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普通外科疾病诊断和治疗规范

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发表时间:2017-12-22 17:31


第一节  甲状腺疾病

甲状舌骨囊肿

  病史

  1.甲状舌骨囊肿为先天发育异常所致,多出现于5岁以前。

  2.囊肿易并发感染,感染破潰或手术切开后形成瘘。

  3.未发生感染时,一般无自觉症状,并发感染时,出现红肿热痛,破潰或切开引流后,形成甲状舌管瘘,可反复发作经久不愈。

  体格检查

  1.囊肿多位于颈部正中舌骨下甲状软骨部位,呈圆形,表面光滑、边界清楚。

  2.囊肿不能上下移动或左右移动,但可随吞咽或伸舌运动而上下移动,有时可触及一条索带自囊肿连向舌骨。

  3.形成瘘管后,在瘘口深部可扪及向上潜行的索状组织通向舌骨。

  辅助检查

  1.行术前常规检查:血、尿、粪常规,出凝血时间,肝肾功能,胸部X线透视或拍片、心电图。

  2.形成瘘管者,可行瘘管造影,以明确瘘管的方向与深度。

  3.必要时可行B超、甲状腺扫描等检查,以同甲状腺疾病鉴别。

  诊断与鉴别诊断

  根据病史及体格检查,诊断多无困难。需与锥体叶甲状腺瘤、腮裂囊肿、颈淋巴结结核鉴别。

  治疗原则

  1.确诊后宜早期手术。手术应切除全部囊肿与瘘管,并应切除囊肿附着处部分舌骨,以免术后复发。

  2.对并发急性感染者,应先切开引流和抗感染治疗,待炎症消退后再行手术切除。

  疗效标准

  1.治愈:囊肿及瘘管全部切除,症状消失、无并发症或并发症已愈。

  2.好转:囊肿未切除但症状改善,或囊肿切除后留有并发症。

  3.未愈:囊肿未切除、症状无改善。

  出院标准

  治愈或好转、或感染已控制,可在门诊继续治疗者。

结节性甲状腺肿

  病史

  1.甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。

  2.有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉,以及神经受压的表现。

  3.是否伴有甲状腺机能亢进的症状。

  体格检查

  1.甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称,甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度,注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系,颈部淋巴结有无肿大,气管是否移位。

  2.有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳(Horner)综合征。

  辅助检查

  1.血清TT3、TT4、FT4、TSH测定,以明确是否伴甲亢。

  2.B超或ECT检查,以进一步了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、功能等。

  诊    断

  1.甲状腺肿大为双侧性,多不对称,可扪及多个大小不等的结节。结节质地不均、表面光滑、无触痛。

  2.一般无明显症状,巨大的结节性甲状腺肿,可压迫邻近器官而出现相应症状。

  3.基础代谢率及甲状腺功能检查多属正常。

  4.甲状腺B超可显示甲状腺增大并有多个大小不一的结节,结节可为囊性、实质性或混合性。ECT可为凉结节、冷结节、温结节、热结节或混合性。

  鉴别诊断

  结节性甲状腺肿应与甲状腺腺瘤、甲状腺癌、慢性甲状腺炎等疾病鉴别,尚应注意与颈部脂肪过多、粘腋性水肿、颈部淋巴结肿大等鉴别。

  治疗原则

  1.非手术治疗:

  对结节性甲状腺肿体积小、无症状、不影响外观和生活,病人无强烈手术要求者,或青少年结节性甲状腺肿,可先行观察,给予甲状腺片制剂。

  2.手术疗法:

  (1)手术适应证:

      1)对邻近器官有压迫症状者;

      2)胸骨后甲状腺肿;

      3)巨大甲状腺肿影响工作和生活者;

      4)并发甲状腺机能亢进者;

      5)疑有恶变者。

  (2)术式选择:

  一般行双甲状腺次全切除术,亦可根据甲状腺大小、结节的数目、位置不同,决定双侧叶切除范围,所有结节均应切除,正常腺体尽量保留,不必过分追求规范术式,对疑有恶变的结节,应行术中快速冰冻切片病检。

  疗效标准

  1.治愈:甲状腺大部切除(包括所有结节)临床症状消失,无并发症或并发症已愈。

  2.好转:腺体切除,症状部分改善或留有并发症。

  3.未愈:症状未改善。

  出院标准

  治愈或好转,或并发症已初步纠正,可在门诊继续治疗者。

甲状腺机能亢进症

  病史

  1.有无怕热、多汗、激动、纳亢伴消瘦、心悸等甲状腺激素过多的表现。

  2.甲状腺肿大的时间、程度、是否伴有压迫症状。

  3.是否伴眼征。

  体格检查

  1.一般情况:脉率、血压、精神状态、面容、舌手细震颤等。

  2.甲状腺肿大的特点、程度、质地、有无结节、边界、震颤、杂音。

  3.是否伴眼征、程度(良性突眼或恶性突眼)、有无心律失常、心脏杂音、肝肿大,胫前粘液水肿等。

  辅助检查

  1.测基础代谢率。

  2.甲状腺摄131I率,甲状腺素抑制试验。

  3.血T3、T4、FT3、FT4、TSH。

  4.必要时行促甲状腺素释放激素(TRH)兴奋试验。

  5.对结节性甲状腺肿伴甲亢或多功能腺瘤,可行B超、CT或ECT检查以明确结节的数目、大小、功能等。

  诊    断

  1.分类:甲状腺功能亢进可分为:原发性、继发性和高功能腺瘤三类。

  2.诊断条件:

  (1)甲状腺激素过多致肾上腺素能活动增强和高代谢状态的表现。

  (2)不同程度的甲状腺肿大,多呈弥漫性,少数呈结节性肿大,在甲状腺部位可有血管震颤和杂音。

  (3)不同程度的眼征,多数呈良性突眼(眼裂增宽,少瞬眼、凝视、上睑挛缩等)少数表现为浸润性突眼,个别无明显眼征。

  (4)基础代谢率高于正常,其增高程度与病情轻重成正比,+20%~30%为轻度甲亢;    +30%~60%为中度甲亢;+60%以上为重度甲亢。

  (5)甲状腺摄131I率增多,峰值提前,甲状腺素抑制试验不能抑制。

  (6)血总T3、T4增多,少数仅T3增多(T3型甲亢),促甲状腺激素(TSH)水平降低。

  鉴别诊断

  1.与单纯性甲状腺肿伴神经官能症鉴别。

  2.以食欲亢进、消瘦为主要表现者应与糖尿病鉴别。

  3.以心悸、心律紊乱为主要表现者应与其它心脏病鉴别。

  4.单侧突眼者应与眶内肿瘤鉴别。

  5.甲亢伴肌病者应与家族性周期麻痹和重症肌无力鉴别。

  治疗原则

   1.非手术疗法:

  (1)抗甲状腺药物治疗,常用药物:甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。

  (2)放射性同位素碘疗法。

  2.手术治疗:

  甲状腺大部切除术是目前治疗甲亢常用而有效的手术方式,必要时可行腔镜手术。

  (1)手术适应证:

      1)继发性甲亢或多功能腺瘤;

      2)中度以上的原发甲亢;

      3)腺体较大,伴压迫症状或胸骨后甲状腺肿;

      4)抗甲状腺药物或I131治疗后复发者;

      5)妊娠早、中期又符合上述指征者;

      6)有恶变可能者。

  (2)手术禁忌证:

      1)青少年甲亢;

      2)症状较轻者;

      3)老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者;

      4)合并恶性突眼;

      5)术后复发者。

  3.术前准备:

  (1)一般准备:消除病人顾虑和恐惧心理,为病人创造安静、舒适的住院环境,给予高热量、高蛋白饮食及多种维生素,精神过度紧张者或失眠者应用镇静剂和安眠药,心率过快者可用心得安,有心衰、心律失常者应先纠正。

  (2)术前检查:除全面体检及必要的化验检查外,应包括:

      1)颈部X线检查,了解有无气管受压、移位、软化及程度、胸骨后甲状腺肿时了解胸骨后甲状腺肿累及范围。

      2)详细检查心脏有无心衰、心律失常、杂音等,并做心电图。

      3)喉镜检查,确定声带功能。

      4)检查神经肌肉应激性是否增高,作耳前叩击试验,上臂压迫试验,测血钙和血磷含量。

      5)测基础代谢率以了解甲亢程度,选择手术时机。

  (3)药物准备:

      1)碘剂:复方卢戈氏液,从3滴开始,每天三次,每日每次增加1滴至16滴维持至手术,服碘时间2~3周,最长时间不超过3周。不准备手术者,一律不要服用碘剂。

      2)少数病人服用碘剂两周后,症状减轻不明显,可在服碘同时,加用硫氧嘧啶类药物,待症状基本控制后,再停用硫氧嘧啶类药物,继续单独服用碘剂1~2周,再行手术。

      3)对症状较重者,可先用抗甲状腺类药物,待甲亢症状得到基本控制后即停服,改服碘剂1~2周再手术,服用抗甲状腺药物后必须加用碘剂。

      4)对常规应用碘剂或合并应用硫氧嘧啶类药物不能耐受或效果不佳者,可单用或与碘剂合用心得安作术前准备,一般在4~7天脉率降至正常即可手术,最末一次口服心得安要在术前1~2小时。

(4)手术时机:病人情绪稳定,睡眠好转,体重增加,脉率稳定在90次/分以下,BMR+ 20%以下(连续3天),甲状腺缩小、变硬、杂音消失。

治疗原则

  因腺瘤有恶变可能,易合并甲亢,故应早期手术治疗,单纯腺瘤摘除,必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查,若发现癌变,应按甲状腺癌处理。条件容许,可行腔镜手术。

  疗效标准

  1.治愈:症状、体征消失,甲状腺功能正常;

  2.好转:临床症状改善,甲状腺功能正常或接近正常,或留有并发症未愈;

  3.未愈:经充分治疗,未达到好转指标者。

  出院标准

  达到治愈或好转,或有并发症但可在门诊继续治疗者。

甲状腺腺瘤

  病史

  多为女性,年龄40岁以下,无意中发现甲状腺内单发结节,位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大,局部出现胀痛。

  体格检查

  1.全身检查;

  2.局部检查:

  (1)甲状腺内单发肿块,质软或稍硬,表面光滑,无压痛,边界清楚并随吞咽上下移动。

  (2)颈淋巴结无肿大。

  辅助检查

  1.声带检查:了解声带运动情况。

  2.气管软化试验:了解气管有无受压及移位,是否软化。

  3.B超、CT:了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。

  4.ECT:帮助鉴别良恶性。

  5.若伴甲亢症状,应作基础代谢率测定。

  6.常规普外科术前检查。

  诊    断

  根据病史、体格检查及辅助检查,术前多可明确诊断。术中必要时行冰冻切片检查,术后病理诊断确诊。

  鉴别诊断

  1.结节性甲状腺肿:流行地区,扩张的滤泡集成一个或数个大小不等的结节,后期可局部纤维化、钙化。可继发甲状腺机能亢进症。

  2.甲状腺癌:质硬,活动度差,颈淋巴结肿大,ECT提示“冷结节”。

  治疗原则

  因腺瘤有恶变可能,易合并甲亢,故应早期手术治疗,单纯腺瘤摘除,必要时连同切除同侧大部分腺体。切除后冰冻病理检查,若发现癌变,应按甲状腺癌处理。条件容许,可行腔镜手术。

  疗效标准

  1.治愈:完整切除,切口愈合;

  2.好转:未完整切除,切口愈合,或非手术治疗肿物缩小;

  3.未愈:非手术治疗,肿物未缩小,或未治疗。

  出院标准

  达到临床治愈或好转,切口愈合,病情稳定。

甲状腺癌

  病史

   1.有下列情况者应高度怀疑:

   (1)非流行地区14岁以下儿童的甲状腺结节;

   (2)成年男性,甲状腺内的单发结节;

   (3)同位素扫描为冷结节,10%冷结节为癌肿。

   2.无意中发现甲状腺结节。伴耳、枕、肩疼痛,声音嘶哑,呼吸及吞咽困难,少数存在霍纳(Horner)综合征,顽固性水样腹泻,心悸、颜面潮红等症状。

  体格检查

  1.全身检查

  2.局部检查:

  (1)甲状腺结节质地坚硬,吞咽时腺体上下移动性减小,表面不平。

  (2)肿物大小,部位,下缘与锁骨及胸骨的关系,侧方与颈动脉的联系。

  (3)有无颈淋巴结肿大,标明大小、数目及部位。

  (4)注意有无呼吸困难。

  (5)肿块压迫颈交感神经,可产生霍纳(Horner)综合征。

  辅助检查

  1.检查声带有无麻痹,气管有无受压移位。

  2.胸透或胸片检查肺部有无癌转移。

3.颈部甲状腺B超了解结节部位、大小与周围组织关系,肿物有无钙化、分布情况,有无囊性变,淋巴结肿大、形态等。

4. 颈部CT:观察甲状腺及其肿物形态、分布、和周围脏器的关系,颈部淋巴结形态和分布情况。

  5.甲状腺核素扫描:“冷结节”癌肿可能性大。

  6.必要时行ECT全身骨显像检查,了解有无骨转移。

  7.必要时行甲状腺细针穿刺抽吸活检。

  8.普外科手术前常规检查,肝胆B超检查。

  诊    断

根据病史、体征、辅助检查、细针抽吸活检见癌细胞可确诊,未获活检证据者,术中应作冰冻切片病理学检查,术后普通病理检查确诊病理类型。

TNM分期】(AJCC,UICC,2002年,第六版)

1.分类规则:此分类规则只适合于甲状腺癌,疾病必须经过显微镜检查来证实并且按组织学分型进行分类。评价TNM类别的步骤如下:

T:体格检查、内镜检查及影像学检查;

N:体格检查及影像学检查;

M:体格检查及影像学检查。

  2.区域淋巴结  包括颈部淋巴结和上纵隔淋巴结。

  3. TNM临床分类

T-原发肿瘤,Tx原发肿瘤无法评估。

  T0 无原发肿瘤证据;

  T1 肿瘤未超出甲状腺,长径≤50px;

  T2 肿瘤未超出甲状腺,长径2~100px;

  T3 肿瘤长径>100px,尚未超出甲状腺或甲状腺外微小浸润(仅累及胸骨甲状肌或急性子周围软组织);

  T4a 肿瘤生长超出甲状腺被膜,并仅侵及下列器官组织:皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经;

  T4b 肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管,或包绕颈动脉;

  T4a1(用于间变癌)肿瘤无论大小,局限于甲状腺2)

  T4b1(用于间变癌)肿瘤无论大小,已超出甲状腺被膜3)

  注:所有组织类型的多中心肿瘤用(m)标记。分类以其中最大者为依据,如T2(m)。

     1)所有间变及未分化甲状腺癌为T4;2)甲状腺内间变癌,一般认为可外科切除;3)超出甲状腺的间变癌,一般认为无法外科切除。

N-区域淋巴结   Nx区域淋巴结无法评估

  N0 无区域淋巴结转移;

  N1 有区域淋巴结转移;

  N1a Ⅵ级淋巴结转移(气管前淋巴结、气管旁淋巴结、包括喉前淋巴结与Delphian淋巴结)。

  N1b 转移至其他的同侧、双侧或对侧颈部淋巴结,或转移至上纵隔淋巴结。

M-远处转移

  Mx 远处转移无法评估;

  M0 无远处转移;

  M1 有远处转移。

4.pTNM病理分类    pT、pN、pM分类与T、N、M分类相同。

pN0切取的颈部标本在行组织学检查时应至少包括6枚淋巴结,如果淋巴结检查未见癌细胞,但受检淋巴结数目达不到常规要求时,该病理分类为pN0。

5.组织病理学分型  4种主要组织病理学分型:

 乳头状癌(包括带有滤泡病灶的癌肿);

 滤泡状癌(包括所谓的Hürthle细胞癌);

 髓样癌;

 间变/未分化癌。

6.分期    对于乳头状癌、滤泡状癌和间变/未分化癌,建议使用不同分期。

⑴乳头或滤泡状癌(45岁以下)

Ⅰ期   任何T    任何N     M0

Ⅱ期   任何T    任何N     M1

⑵乳头或滤泡状癌(45岁、45岁以上)及髓样癌

   T1            N0         M0

   T2            N0         M0

Ⅲ期    T3            N0         M0

ⅣA   T1T2T3   N1a         M0

       T1T2T3   N1b         M0

        T4a           N0N1    M0

ⅣB    T4b         任何N       M0

ⅣC期    任何T         任何N      M1

⑶间变/未分化癌(均为Ⅳ期)

ⅣA期    T4a          任何N       M0

ⅣB期     T4b        任何N       M0

ⅣC期      任何T      任何N      M1

   鉴别诊断

  1.甲状腺腺瘤:多为单个,质软,表面光滑,边界清楚,并随吞咽上下活动,如为囊腺瘤囊内并有出血时,肿块可短时间内迅速增大。

  2.甲状腺高功能腺瘤:伴有甲亢症状,基础代谢率高,ECT提示“热结节”。

  3.慢性纤维性甲状腺炎:甚少见,甲状腺逐渐肿大,常限于一侧,表面不平,质似铁样坚硬。常致与周围粘连。累及喉返神经出现声嘶、吞咽及呼吸困难。甲状腺功能常减退。颈部淋巴结不肿大。针刺活检可鉴别,或术中冰冻鉴别诊断。

  治疗原则

  1.手术治疗:

  (1)乳头状腺癌:

      1)如颈淋巴结没有转移,癌肿尚局限在一侧的腺体内,应将患侧腺体连同峡部全部切除,对侧腺体大部切除;如癌肿已侵及左右两叶行全甲状腺切除。术后服用甲状腺素片,至出现轻度甲状腺机能亢进症状为度,或采用放射性同位素碘治疗。

2)已存在颈淋巴结转移,同时清除患侧的颈淋巴结。

  (2)滤泡状腺癌:同上。如已有淋巴结转移,多已有远处转移。故不宜行清除淋巴结手术。术后服甲状腺素片。

  (3)未分化癌:发展甚快,2~3个月出现压迫症状及远处转移,手术效果不好,宜行放射治疗。

  (4)髓样癌 积极手术治疗,同时清扫颈淋巴结,术后放疗。

  2.晚期不能切除而有气管压迫出现呼吸困难者,可考虑气管切开及气管前局部癌肿切除,解除呼吸困难,术后服用甲状腺素片。

  3.转移者,作全甲状腺切除后,行放射性碘治疗。

  疗效标准

  1.治愈:根治性切除手术,切口愈合;

  2.好转:姑息性切除手术,切口愈合,或非手术治疗肿物缩小;

  3.未愈:非手术治疗,肿块未缩小,或未治疗。

  出院标准

  达到临床治愈或好转,切口愈合,病情稳定,可出院。

第二节   乳腺疾病

急性乳腺炎和乳腺脓肿

  病史

  1.多见于初产妇的哺乳期;

  2.乳腺红、肿,病变局部皮肤温度升高、伴明显触痛;

  3.严重者可有发热、头痛甚至畏寒、寒颤。

  体格检查

  1.病灶表浅者,在乳腺病变处有浸润性肿块,有红肿热痛;

  2.脓肿形成后局部可有波动感;

  3.患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴触痛。

  辅助检查

  1.普外科术前常规检查;

  2.B超检查:脓肿形成后,可见液平段;

  3.穿刺乳腺脓肿可抽出脓液,细菌学检查有阳性结果。

  诊    断

  1.产后数周内的哺乳期妇女出现乳房的肿痛伴有不同程度的发热;

  2.体格检查患侧乳房呈现红、肿,病变局部皮温升高,伴有明显触痛,部分病人可查出波动感,穿刺可抽出脓液;

3.患侧腋窝可扪及肿大的淋巴结并伴有触痛。

4.血常规:白细胞计数升高、中性粒细胞比例升高。

鉴别诊断

  1.炎性乳腺癌;

  2.慢性乳腺炎及脓肿形成。

   治疗原则

  1.非手术治疗:

  (1)使用对革兰阳性球菌敏感的抗生素;

  (2)局部热敷或物理治疗促进炎症病变的吸收消散;

  (3)保持患乳乳汁引流,严重病例则停止哺乳。

  2.手术治疗:

  (1)手术适应证:对乳腺脓肿已形成者,应尽早切开引流;

  (2)手术方式:

      1)乳晕范围脓肿可沿皮肤与乳晕交界线作环状切开:

      2)较深的脓肿,以乳头为中心作放射状切口;必要时可做两个切口作对口引流以保证引流通畅;

      3)乳房后脓肿,可沿乳房下缘作弧形切口,经乳房后间隙引流。

  疗效标准

   1.治愈:非手术治疗症状、体征消失,或手术治疗切口愈合;

   2.好转:症状减轻、或引流脓液减少;

   3.末愈:末治疗者。

  出院标准

  达到临床治愈或好转疗效者。

乳腺囊性增生病

  病史

  1.多为育龄期妇女发病;

  2.乳房胀痛,疼痛可放射至肩背部;

  3.疼痛与月经有关,经前明显,经后减轻,多数具有明显周期性;

  4.肿块可为双侧性也可为单侧性,可多发也可单发;

  5.偶有浆液性乳头溢液。

  体格检查

  1.乳房外观正常;

  2.在疼痛部位可触及乳腺增厚,一个或多个界限不清硬结,质地韧实,有轻压痛,可被推动,肿块可出现于乳房一侧或双侧;

  3.腋窝淋巴结不大。

  辅助检查

  1.B超检查;

  2.乳腺钼靶X线摄片或ECT乳腺肿瘤显像

  3.必要时可做细针穿刺抽吸活检。

  诊    断

  1.育龄期妇女出现与月经周期有关的乳房肿瘤或针刺样疼痛,常向肩背部放射;

  2.体格检查病变多为双侧性,乳房可扪及多发性、散在、大少不等、质地不同的结节状或片块状增厚。肿块呈柔韧感,个别增生结节较硬,但光滑有一定活动度;

  3.腋窝淋巴结不大。

  鉴别诊断

   1.乳腺纤维瘤;

   2.乳腺导管内乳头状瘤;

   3.乳腺癌。

  治疗原则

  1.可服用维生素E及中药,平肝理气散瘀治疗;

  2.症状严重者可试用三苯氧胺或丙酸睾丸酮治疗,但需严格掌握适应证,控制疗程;

  3.不能排除乳腺癌者,可行手术切除,作病理学检查。

  疗效标准

  1.治愈:症状消失、肿块缩小;

  2.好转:症状减轻、肿块缩小;

  3.末愈:症状、体征无变化或加重者。

  出院标准

  达到临床治愈或好转疗效者。

乳腺纤维腺瘤

  病史

  1.发病年龄多见于20~25岁;

  2.多在无意中触及乳腺包块、无痛、无进行性增大。

  体格检查

  1.乳房内可触及单个或多个圆形或椭圆形肿块,边界清楚、表面光滑、质实韧、活动,一般在2~125px之间,无压痛;

  2.腋窝淋巴结不大。

  辅助检查

  1.B超检查;

  2.乳腺钼靶X线摄片;

  诊    断

  1.病人为青年女性;

  2.乳房内圆形无痛的肿块,表面光滑、极度活动、与周围组织界限清楚。

  鉴别诊断

  1.乳腺囊性增生症;

  2.乳腺癌。

  治疗原则

1.手术切除为唯一有效的方法,切除的标本常规送病理检查;不能排除恶性者应做术中冰冻切片病理活检;

2.经皮穿刺肿瘤旋切。

  疗效标准

  1.治愈:切除肿瘤、切口愈合;

  2.好转:部分切除肿瘤(多发性肿瘤者);

  3.未愈:未治疗者。

  疗效标准

  达临床治愈好转疗效者。

乳腺导管内乳头状瘤

  病史

  1.乳头溢液,大部分为血性,少数为浆液性;积血排出,肿块缩小,疼痛消失;

  2.部分病人有乳房疼痛。

  体格检查

  1.检查时可发现乳头有血迹或乳罩浸染;

  2.部分病人于乳晕部可触及小肿块或小索条状结节;

  3.压迫乳房肿块时有分泌物自乳头溢出;

  4.检查时局部可有轻微压痛。

  辅助检查

  1.乳头溢液细胞学检查;

  2.X线乳腺导管造影可查到肿块,能定位;

  3.必要时ECT乳腺肿瘤显像;

4.B超检查;

5.乳管镜检查;

6.普外科术前常规检查。

  诊    断

  1.由固定的导管开口出现溢血呈鲜红色或暗红色;

  2.在乳晕区或其邻近有时可触到质软的肿块;

  3.经溢血导管开口行导管造影检查可发现导管内有充盈缺损或阻塞中断现象。

  鉴别诊断

  1.乳腺癌;

  2.乳腺囊性增生症。

  治疗原则

  1.定位准确、年轻者应行病变所在区域的区段切除;年老不能定位者行单纯乳房切除术;

  2.多发性乳头状瘤,肿块位于乳腺边缘,恶变机会较高,一般认为是癌前病变,以单纯乳房切除为宜;凡切除病变的组织,应常规进行病理检查。

  疗效标准

  1.治愈:切除肿瘤、切口愈合;

  2.好转:部分切除肿瘤(多发性肿瘤者);

  3.未愈:未治疗者。

  出院标准

  达到临床治愈、好转疗效者。

乳 腺  癌

  病史

  1.乳腺癌的易感因素(高危因素):

  (1)乳腺癌家族史;

  (2)月经初潮较早或绝经较晚者;

  (3)未婚、未育或高龄初产者;

  (4)一侧乳腺癌经治疗后;

  (5)患乳腺增生病者;

  (6)接受大剂量放射治疗或长期接触者;

  (7)曾患功能性子宫出血或子宫体腺癌者。

  2.无意中发现乳房肿块、无痛;

  3.乳头溢液、溢血,乳头皮肤脱屑、长期摩烂。

  体格检查

  1.双侧乳房是否对称、乳头有无抬高或内陷,肿物有无溃烂,肿块表面皮肤有无凹陷或呈“桔皮样”改变;

  2.肿物位置、大小、性质、与皮肤及胸大肌是否粘连;

  3.同侧液窝及锁量上淋巴结有无肿大。

  辅助检查

  1.钼靶X线摄片;

  2.B型超声检查;

  3.ECT乳腺显像、全身显像检查有无骨转移;

  4.必要时可行细针穿刺抽吸活检,有乳头溢液者做反复涂片寻找癌细胞;

  5.普外科术前常规检查,肝胆B超,胸部平片。

  诊    断

  根据病史、体征及辅助检查,多能确诊,术前未能确诊者,术中应作冰冻切片病理检查。

  鉴别诊断

  乳腺纤维瘤、脂肪坏死结节和乳腺导管扩张症。本病诊断应注意临床分期。

  1.乳腺癌的临床分期:

  (1)第一期:癌瘤完全位于乳腺组织内,直径 < 75px,与皮肤无粘连;无腋窝淋巴结转移;

  (2)第二期:癌瘤直径< 125px,尚能活动,与覆盖皮肤有粘连;同侧腋窝有数个散在而能推动的淋巴结;

  (3)第三期:癌瘤直径 > 125px,与覆盖皮肤有广泛粘连,且常形成溃疡,或癌瘤底部与筋膜、胸肌有粘连,同侧腋窝或锁骨下有一连串融合成块的淋巴结,但尚能推动;

  (4)第四期:癌瘤广泛扩散至皮肤或与胸肌,胸壁固定;同侧腋窝淋巴结成块且已固定,或广泛的淋巴结转移;常伴有远处转移。

  2.乳腺癌TNM分期法:

TO:原发癌瘤未查出;

Tis:原位癌(非侵润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌);

T1:癌瘤长径 < 50px;

T2:癌瘤长径2~125px;

T3:癌瘤长径 > 125px,炎性乳腺癌亦属之;

T4:癌瘤大小不计,但浸及皮肤或胸壁(肋骨、肋肌、前锯肌);

N0:同侧腋窝无肿大淋巴结;

N1:同侧腋窝有肿大淋巴结,尚可推动;

N2:同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连;

N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移;

M0:无远处转移;

M1:有锁骨上淋巴结转移或远处转移;

根据以上情况进行组合,把乳腺癌分为以下各期:

O期:TisNoMo;

I期:T1NOMO

       :T0T1N1M0T2N0N1M0T3N0M0

:T0T1T2N2M0T3N1M0T4任何NM0任何TN3M0

Ⅳ期:包括M1在内的任何TN组合。

  治疗原则

  1.手术治疗:乳腺肿块不能排除乳腺癌者,住院手术治疗,术中先作局部切除并送冰冻切片病理检查,证实为乳腺癌者,按以下原则处理:

  (1)I期:传统性乳腺癌根治术或保留乳房的肿块局部切除,术后加放疗;

  (2)Ⅱ期:传统性乳腺癌根治术,或改良根治术,术后根据腋窝淋巴结转移数目,范围加放疗;

  (3)Ⅲ期:无禁忌者可行传统的乳腺癌根治术;有手术禁忌者,可考虑作单纯乳房切除术,术后进行以放疗为主的综合性治疗;

  (4)Ⅳ期:不宜手术治疗,可采用内分泌治疗、放疗、化疗和中药治疗;

  (5)位于内侧象限的乳腺癌可考虑作乳腺癌扩大根治术或根治术后加胸骨旁放疗。

  2.药物化疗:

  常用的抗癌药有环磷酰胺(C)、氨甲喋啶(M)、氟腺嘧啶(F)、阿霉素(A)、复方新水仙(CO)等,多主张联合、分次、足量使用,推荐的化疗方案如下:

  (1)术前化疗常用方案:CMF、COC方案;

  (2)术后常用方案:CMF、CAF方案;

  (3)放射治疗常用于术后;

  (4)内分泌治疗,主要用于雌激素受体阳性者;包括去势治疗和内分泌药物治疗;去势治疗主要用于绝经前或闭经5年以内者,手术去势用于全身情况较好,急需内分泌治疗生效者;放射去势用于全身情况差,难于耐受手术者;

(5)乳腺癌综合治疗见表。

分期

术前处理

手术方式

术后处理

化疗或

不化疗

改良根治术

AL(-):有化疗,合并放疗

AL(+):

ER(-):化疗+或放疗

ER(+):化疗+或放疗,并用或单用三苯氧胺

化疗或

不化疗

改良根治术

传统根治术

AL(-):同Ⅰ期

AL(+):

ER(-):化疗+或放疗

ER(+):化疗+或放疗,并用或单用三苯氧胺

能手术者:

术前化疗

不能手术者:

放疗或化疗

能手术者:

传统根治术;不能手术者经化疗或放疗后根据病情可考虑行姑息手术

AL(-):

ER(-):化疗+或放疗

ER(+):化疗,并用或单用三苯氧胺+或放疗

AL(+):

ER(-):化疗+或放疗

ER(+):绝经前可考虑去势,以后化疗合并三苯氧胺+或放疗;化疗,绝经后并用或单用三苯氧胺化疗+或放疗

综合治疗

根据病情可考

虑行姑息手术

ER(-):定期化疗

ER(+):定期化疗,绝经后化疗及三苯氧胺

注:(1)AL=腋窝淋巴结;

 (2)化疗时间多为1年,Ⅳ期病人的化疗持续时间依病情而定。

  疗效标准

  1.治愈:根治性切除手术,切口愈合;

  2.好转:姑息性切除术或非手术治疗肿块缩小;

  3.未愈:非手术治疗肿块未缩小或未治疗。

  出院标准

  达到临床治愈或好转疗效者。

第三节  成人腹股沟疝、股疝手术和腹部手术切口疝

腹股沟疝

病史

   1. 腹股沟出现可复性肿块,站立或腹内压力增加时出现,平卧或用手推挤后消失。

2. 较大的腹股沟斜疝可进入阴囊或大阴唇,直疝则不进入。

3. 发生嵌顿后可发生局部疼痛,出现腹痛等肠梗阻表现。

   体格检查

1.肿块位于腹股沟韧带上方,咳嗽有冲击感,可还纳。

2.若为斜疝,压迫内环口,肿块不能出现,否则为直疝。

   3.发生嵌顿,肿块张力大而硬,压痛明显,出现肠梗阻体征。

辅助检查

1.腹部透视和平片检查:腹股沟疝嵌顿可出现肠管扩张、积气或出现液气平面等肠梗阻表现。

   2.疝造影术:有助于发现某些腹股沟微小和初发的疝或某些罕见疝。

3.CT和B超:可观察疝的部位、形态、疝囊大小以及内容物,能够显示腹股沟疝的形态、周围毗邻关系、疝囊和疝内容物大小等。

   诊断与鉴别诊断

  1.腹股沟肿块的鉴别诊断

⑴睾丸鞘膜积液    是由于鞘状突的远端未闭合而形成,在阴囊内形成肿块,易误诊,该病肿块全部在阴囊内,可以扪及肿块的上界,捏挤或取平卧位肿块不能消失,透光试验阳性;查体时扪不到睾丸,如果发生感染可出现腹股沟疝嵌顿的局部表现。

⑵交通性鞘膜积液    又称先天性鞘膜积液,其鞘膜囊和腹腔相通,但相同处狭窄,所以肠袢和大网膜都不能通过,只有液体和通过,腹股沟肿块可以膨大和消失,透光试验阳性。

⑶精索鞘膜积液    本病是由于睾丸上方精索部的鞘状突一部分未闭合形成,其特点是肿块小,上下界清,和睾丸有明显界限。该肿块平卧或挤压后消失。

⑷睾丸下降不全    由于发育不全,肿块都比正常睾丸小,较坚实,同侧睾丸缺如,肿块压迫后有睾丸所特有的疼痛。

⑸腹股沟淋巴结炎    多位于腹股沟的外侧,不出现肠梗阻症状和体征,若能发现原发感染灶有助于诊断。

表1.腹股沟斜疝和直疝的鉴别诊断  

斜    疝                 直    疝

发生率            94%                       6%

好发年龄          儿童及青壮年              老年

突出路径          经腹股沟管突出            经Hesselbach  三角突出

疝块外形          椭圆形或犁形,基底细      半球形,基底宽

疝内容物还纳      疝块不突出                疝块仍突出

后压迫内环

疝囊和精索的关系  精索在疝囊后方            精索在疝囊前外侧

疝囊颈和腹壁      疝囊颈在其外侧            疝囊颈在其内侧

下动脉的关系

嵌顿情况          易嵌顿                    不易嵌顿

分型

根据疝发生的原因、部位、内容物的临床表现等对腹股沟疝进行分型,有利于实施疝手术的个体化方案,并有助于对不同病变使用不同手术方法的效果作出判断。

⑴分型方法:根据疝环缺损大小、疝周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性,把腹股沟疝分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型。

Ⅰ型:疝环缺损≤37.5px(约一指尖),疝环周围腹横筋膜有张力,腹股沟管后壁完整;

Ⅱ型:疝环缺损最大直径1.5~75px(约两指尖),疝环周围腹横筋膜存在,但薄且张力降低,腹股沟管后壁已不完整;

Ⅲ型:疝环缺损≥75px(大于两指),疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩,腹股沟管后壁缺损;

Ⅳ型:复发疝。

腹横肌腱弓下缘和腹股沟韧带上缘之间即耻骨肌孔的上半侧内无腱膜及肌肉组织时,则视为腹股沟管后壁组织缺损。

⑵各种文件记载时的格式:左侧(或右侧)腹股沟斜疝(直疝)Ⅰ型(或Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)

   治疗原则

1.当代疝手术的要求是:修补手术后疼痛轻,康复时间短,复发率低,并发症少。预防在已修补的原发疝区域下的腹股沟底部再形成疝。无张力疝修补手术时要置入合成补片,必须遵照:严格无菌的原则,术野止血彻底和固定补片到位。

2.可供选择的修补手术方法

Ⅰ型:疝囊高位结扎和内环修补手术;也可作平片无张力疝修补手术(Lichtenstein手术)。

Ⅱ型:疝环充填式无张力疝修补手术;平片无张力疝修补手术;如缺乏人工修补材料时也可选择应用Bassini、McVay和Shouldice手术。要注意避免缝合时的张力过大。

Ⅲ型:疝环充填式无张力疝修补手术;平片无张力疝修补手术;双层补片无张力疝修补手术;巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术);无人工修补材料时可考虑使用自身组织或筋膜,但应当有减张措施。

Ⅳ型:疝环充填式无张力疝修补手术;双层补片无张力疝修补手术;巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术)。

3.腹腔镜腹股沟疝修补手术主要用于直疝、斜疝的修补,特别是双侧疝和复发疝。不能耐受全麻、有下腹部手术史和巨大完全性阴囊疝的病人,应慎用腹腔镜修补术。

4.关于Bassini、McVay、Halsted和Shouldice手术,应根据手术者的经验、病人病情和分型,加以选择应用,但要注意避免缝合时的张力过大。

【围手术期处理】

1.手术前除行常规术前检查外,对老年病人要注意检查心、肺、肾功能和血糖。由于高龄病人常合并各种内科疾病,应该在手术前对其危险性加以评估。尤其对呼吸功能衰竭和血流动力学不稳定的病人,要积极治疗后再手术。

2.对严重腹水的病人,应先行内科处理。对前列腺肥大、严重便秘和慢性咳嗽病人术前要给予妥善处理。

3.根据病人具体情况手术后应尽早下地活动,如缺损巨大和内科情况不稳定者宜推迟。修补材料作为一种假体置入,宜在围手术期预防性使用抗生素。对于高危感染人群,如慢性呼吸道感染、糖尿病、化疗或放疗后和其他可导致免疫功能低下的病情等使用抗生素是必要的。

疗效标准

   1.治愈:切口愈合、无积液及感染,无疝复发表现。

   2.复发:在手术后不同时期,手术部位再次出现复发性肿块。

 出院标准

   治愈无手术相关并发症者。

股疝

对于股疝,因其嵌顿发生率高,明确诊断后要及早手术。

如使用无张力疝修补时,宜用疝环充填式无张力疝修补手术,在疝囊回纳后用网塞置于股环处,在固定网塞时注意勿损伤内侧的股静脉。不再使用成形补片置于网塞的浅面。

股疝嵌顿后手术方法的选择要视局部感染的情况而定。

腹部手术切口疝

病史

   1.有腹部手术切口感染、积液或裂开病史。

2.腹壁切口出现可复性肿块,站立或腹内压增加出现,平卧消失。

3.一般不发生嵌顿。

   体格检查

1.腹部切口瘢痕、肠造口旁发现肿块;

2.肿块大小不一,有时可见肠型和蠕动波;

3.肿块柔软,环纳后可触及腹壁缺损及其边缘。

   辅助检查

   1.一般不需要;

   2.B超、CT:有助于确定诊断、了解缺损情况。

   分类

   分类包括两部分:疝环缺损的大小和疝环缺损的部位。

1.根据疝环的大小分为:

小切口疝:疝环最大距离<75px;

⑵中切口疝:疝环最大距离3~125px;

⑶大切口疝:疝环最大距离5~250px;

⑷巨大切口疝:疝环最大距离≥250px。

2.根据疝缺损的部位分为:

中线切口疝(包括脐上中线切口疝、脐下中线切口疝和脐上下中线切口疝);

⑵侧腹壁切口疝(包括肋缘下切口疝、腹股沟区切口疝和肋髂间切口疝)。

3.文件描述记载:应包括部位、具体位置、大小分型和缺损大小的数字。

   例如:脐上正中小切口疝(62.5px);或脐上、下正中大切口疝(200px);或侧腹壁肋缘下切口疝(100px);或侧腹壁肋髂间巨大切口疝(325px)等。

治疗原则

1. 手术时机的选择

无切口感染史的初发疝和复发切口疝,建议在切口愈合后3~6个月行修补手术;

⑵有切口感染史的初发疝和复发切口疝,建议在感染控制和切口愈合后1年行修补手术;

⑶已接受过采用修补材料行修补手术并感染的复发疝,应在切口愈合1年以上再修补,并建议再次手术前取原感染切口处的皮下组织作细菌培养,如为阴性可用新材料修补;如为阳性则用抗生素治疗,待细菌培养阴性后再手术;

⑷伴有污染创面的腹部手术切口疝使用直接缝合修补。如缺损大,可用自体组织移植或可用可吸收人工材料修补。创面污染不重,可在充分术前准备下采用聚丙稀网片修补,不宜使用聚四氯乙烯及其复合材料修补。急诊手术时,原则上不同时使用不可吸收材料修补腹部手术切口疝。

2.手术方法的选择

⑴小切口疝:建议使用1-0的Prolene线连续缝合关闭疝环缺损,所用缝线的长度和切口长度比最好为4:1;

⑵中切口疝:可用直接缝合方法,但在拉拢对合组织有张力时,需使用修补材料修补;

⑶大和巨大切口疝:最好采用修补材料修补。

  围手术期处理

1.术前准备:积极处理腹部手术切口疝病人伴有的全身疾病,如呼吸道疾病;

   2.术前预防性抗生素的使用;

3.手术后处理:

⑴术后应使用抗生素2~3天,或根据病情定;

⑵要保证闭式引流的通畅和无菌;

⑶观察手术后体温改变,及时查看切口,若有红肿、积液应积极处理;

⑷手术后早期可在床上活动,2~3天后可下地活动,术后腹带加压包扎2周,并继续使用腹带3~6个月。

⑸手术后3~6个月内禁止剧烈活动和重体力劳动。

疗效标准

   1.治愈:切口愈合、无积液及感染,无疝复发表现。

   2.复发:在手术后不同时期,手术部位再次出现复发性肿块。

 出院标准

治愈无手术相关并发症者。

第四节   胃、十二指肠疾病

胃、十二指肠溃疡

  病史

  1.反复上腹部疼痛,疼痛性质多为钝痛或烧灼痛,伴饱胀、嗳气、食欲减退;

  2.胃溃疡疼痛节律性不明显,多在进餐后1/2~1小时开始疼痛,持续约1~2小时或更长时间,进食疼痛不缓解;

  3.十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性,表现为餐后延迟痛(餐后3~4小时发作),饥饿痛和夜间痛,常伴有反酸,进食疼痛缓解;

  4.并发出血、穿孔、梗阻及癌变时可有相应的症状。

   体格检查

  1.全身营养状况,左锁骨上淋巴结是否肿大;

  2.注意有无胃蠕动波和胃震水音;

  3.胃溃疡压痛点在剑突下略偏左,范围较广;十二指肠溃疡压痛点在剑突下略偏右,范围局限;

  4.上腹部是否可触及肿块。

  辅助检查

  1.实验室检查:

  (1)血常规、出凝血时间、血型、尿常规,大便常规及潜血;

  (2)肝肾功能、电解质、血糖;

  (3)必要时作胃液分析或血清胃泌素测定。

  2.影像学检查:

  (1)胃镜加取活组织病理检查,幽门螺杆菌检查;

  (2)X线钡餐检查;

  (3)手术前常规作上腹部B超、胸部平片和心电图检查。

  诊    断

  1.根据病史和体征;

  2.胃镜检查发现粘膜溃疡;

  3.钡餐检查发现龛影。

  鉴别诊断

  1.慢性胃炎、慢性十二指肠炎;

  2.胃肿瘤;

  3.胃或十二指肠憩室;

  4.胃下垂;

  5.胃泌素瘤;

  6.慢性胆囊炎胆石症。

  治疗原则

  1.非手术治疗:

  (1)抑酸药物;

  (2)胃粘膜保护剂;

  (3)抗幽门螺杆菌。

  2.手术治疗:

  (1)手术适应证:

      1)多年病史、发作频繁、疼痛难忍、影响工作和生活;经过正规疗程治疗,症状无减轻,或短期内又复发;

      2)并发上消化道出血;

      3)并发穿孔;

      4)胃溃疡不能排除恶变;

      5)十二指肠溃疡球部严重变形合并幽门梗阻;

      6)巨大溃疡或穿透性溃疡。

  (2)术式选择:

      1)胃溃疡:一般采用胃大部切除术,消化道重建首选Billroth I式;

      2)十二指肠溃疡:可选择胃大部切除,选择性迷走神经切断加胃窦切除(SV+A),高选择性迷走神经切断术(HSV)。保留交感神经的高选择性迷走神经切断术(HSV—AP)。

      3)溃疡并发穿孔:胃穿孔多选择胃大部切除术或修补术;十二指肠穿孔可选择单纯修补、修补加高选择性迷走神经切断术、胃大部切除术,修补术可选用开腹修补或腹腔镜修补方法。

  疗效标准

  1.治愈:术后症状消失、切口愈合、无并发症;

  2.好转:非手术治疗症状减轻、或单纯溃疡穿孔修补手术;

  3.末愈:末治疗、或发生严重手术并发症经治无效。

  出院标准

  达到治愈或好转疗效者。

胃    癌

  病史

  1.胃癌早期的临床症状多不明显,也不典型,类似胃炎等非特异的症状,如上腹不适、隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等。

  2.随着病情的发展,日渐出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐、上腹部包块,此时诊断为胃癌并不困难,但治愈的可能性已经太小,因此为获得较好的治疗效果,应重视胃癌早期所出现的非特异性症状。

  3.遇到下列情况之一者均应警惕胃癌的可能性,作进一步检查:

  (1)以往无胃病史而出现上述早期症状,或已有长期溃疡病史而近来症状明显或疼痛规律性改变者,特别是40岁以上病人;

  (2)有胃酸减少或胃酸缺乏,萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等病史者须定期系统检查;

  (3)原因不明的消瘦、贫血、黑便或大便潜血试验阳性者。

  体格检查

  1.全身检查、有无营养不良、贫血及锁骨上淋巴结肿大;

  2.腹部有无压痛、饱满、紧张感、能否触及包块;

  3.直肠指检。

   辅助检查

  1.实验室检查:

  (1)普外科术前常规检查,大便常规检查及潜血试验;

  (2)胃液分析。

  2.器械检查:

  (1)胃镜检查加活检,X线双重对比造影;

  (2)腹部B超、CT检查,了解有无肝脏转移,腹腔淋巴结转移;

  (3)必要时ECT全身骨扫描检查有无骨转移。

  诊    断

  1.早期无症状或仅上腹不适,隐痛、嗳气、返酸、食欲减退、轻度贫血等,多通过建立高危人群,进行筛查以发现早期病例;病情进展后可出现明显的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、进行性贫血、甚至呕吐或上腹部包块;晚期可有肝肿大、黄疸、腹水、可并发穿孔、出血;

  2.体检早期常无发现,上腹部深压痛或轻度肌张力增强是唯一值得重视的体征,晚期部分病人上腹部可触到肿块,直肠前陷窝或脐部肿块、锁骨上淋巴结肿大等转移癌体征;

  3.实验室检查:部分病人有贫血、血浆白蛋白减低及大便潜血阳性;

  4.X线钡餐检查:是诊断胃癌的主要方法之一,近年来采用气、钡双重对比造影,粘膜显像清晰,不显示粘膜细微变化;

5.纤维胃镜检查:可直接观察病变和取活检作病理检查,对早期发现胃癌有很大帮助,如合并脱落细胞学检查可提高诊断准确性。但对粘膜表面改变不明显的粘膜下浸润癌不如X线诊断准确;

6.内镜超声检查:可判断肿瘤在胃壁浸润深度,观察胃周淋巴结有无肿大。

  7.腹部CT和B超检查可发现肝内肿块和腹腔淋巴结肿大情况,有助于诊断和手术前临床分期,制定合理治疗方案;

  8.个别病例可加行腹腔镜检查,如:原因不明的腹水、伴有卵巢肿瘤等。

  鉴别诊断

  1.胃溃疡;

  2.胃良性肿瘤、胃良恶间质瘤、胃淋巴瘤。

临床病理分期

【UICC,1997第5版】

  1.原发肿瘤(T)侵犯深度将胃癌分为四期:

    Tx原发肿瘤不能估计

    T0无原发肿瘤证据

    Tis原位癌,原发肿瘤局限于黏膜层而未累及黏膜固有层

T1浸润至粘膜或粘膜下层;

    T2浸润至肌层或浆膜下;

    T3穿透浆膜层;

    T4侵及邻近组织和器官。

  2.淋巴结转移(N)分期:手术清除的淋巴结数目需≥15个

    pNx区域淋巴结无法估计;

pN0无淋巴结转移;

pN1转移淋巴结数目在1~6个;

    pN2转移淋巴结数目在7~15个;

PN3转移淋巴结数目在15个以上。

3.远处转移的(M)分期

Mx远处转移无法估计

M0无远处转移;

M1有远处转移,包括13、14、16淋巴结转移。

4.临床分期:

0 期 TisN0M0

ⅠA  T1N0M0

ⅠB  T2N0M0,T1N1M0

Ⅱ期    T3N0M0,T2N1M0,T1N2M0

Ⅲ期    

ⅢA期  T4N0M0,T3N1M0,T2N2M0

ⅢB期  T3N2M0

Ⅳ期    T4N1M0,T4N2MO,TNM1

日本PHNS分期,13版规约

1.原发肿瘤(T)侵犯深度将胃癌分为四期:

T1  肿瘤侵犯黏膜层和/或黏膜肌层(M)或黏膜下层(SM)

T2  肿瘤侵犯固有肌层(MP)或浆膜下层(SS)

T3  肿瘤穿透浆膜层(SE)

T4  肿瘤侵犯邻近组织结构

TX  未描述

2.淋巴结转移(N)

 N0  无淋巴结转移的证据

 N1  第一站淋巴结转移,无第二、三站淋巴结转移

 N2  第二站淋巴结转移,无第三站淋巴结转移

 N3  第三站淋巴结转移

 NX  不明

3.肝转移(H)

 H0  无肝转移

 H1  有肝转移

 HX  不明

4.腹膜转移(P)

 P0  无腹膜转移

 P1  有腹膜转移

 PX  不明

5.腹膜细胞学检查(CY)

 CY0  腹膜细胞学检查发现良性、不确定细胞

 CY1  发现癌细胞

 CYX  未做

6.其它远处注意(M)

 M0   无其它远处转移(即使存在肝、腹膜转移或细胞学检查阳性)

 M1   除了肝、腹膜转移以及细胞学检查阳性的远处转移

 MX   不明

7.分期

ⅠA  T1N0M0

ⅠB  T2N0M0,T1N1M0

Ⅱ期    T3N0M0,T2N1M0,T1N2M0

Ⅲ期    

ⅢA期  T4N0M0,T3N1M0,T2N2M0

ⅢB期  T3N2M0 ,T4N1M0

Ⅳ期    TN3,H1,P1,CY1,M1

早期胃癌

病变局限于黏膜和粘膜下层的胃癌,不论是否有淋巴结转移,通常称之为“早期胃癌(EGC)”,又可分为黏膜内癌和黏膜下癌,另外有如下类型:

1.浅表型、多发型EGC;

2.小胃癌、微小癌和一点癌;

3.残胃EGC;

4.大体分型:

⑴Ⅰ型;

⑵Ⅱ型:Ⅱa型、Ⅱb型和Ⅱc型;

⑶Ⅲ型。

进展期胃癌

除EGC外的胃癌,大体可分为(Borrmann分型):

1.Ⅰ型:肿块型;

2.Ⅱ型:溃疡型;

3.Ⅲ型:溃疡浸润型;

4.Ⅳ型:弥漫浸润型。

治疗原则

  1.基本原则:

  (1)胃癌诊断一经确立、除确已有远处转移或恶病质外,应力争早期行剖腹探查;

  (2)胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除时,应争取做原发灶姑息性切除,以利开展综合性治疗;

  (3)进展期胃癌既使施以根治性切除,也必须积极辅以化学治疗及免疫治疗以提高疗效;

  (4)各种综合治疗方案应根据病期、肿瘤的生物学特性及病人全身情况综合考虑;

  (5)对不能手术切除的晚期胃癌应开展以中西药为主的综合治疗,以改善症状、提高生命质量、延长生命。

  2.胃癌手术方案选择:

(1)EGC的治疗:

①内镜下黏膜切除术:

适应证:术前诊断为黏膜内癌;病灶直径小于25mm的Ⅰ型和Ⅱa型;病灶直径小于15mm的Ⅱc型和Ⅲ型;组织学类型为肠型胃癌;无溃疡性变;对疑有黏膜下癌者以明确诊断。

②缩小手术:胃大部切除、胃部分切除、腹腔镜胃楔形切除。

③腹腔镜辅助的胃切除术

④根治性手术

⑵进展期胃癌的治疗:

①合理胃切除:手术包括远端胃大部切除、近端胃大部切除、全胃切除等,胃壁切断的安全距离,限局型癌距离癌边缘应>75px;浸润型癌应>150px;贲门癌食管切断线应距肿瘤边缘3~150px;胃幽门窦癌应切除十二指肠3~100px;必要时手术中可行冰冻切片加以证实。

②根治性手术:淋巴结清扫范围可分为D0、D1、D2和D3。凡无腹膜广泛转移、无远处淋巴结转移及肝脏血行转移者均是根治性手术的适应证;已出现(疑有)第1站淋巴结转移的胃癌,可行D2手术;浸出浆膜面而又出现(疑有)第2站淋巴结转移的进展期胃癌可行扩大D3手术。

③联合脏器切除:肿瘤已浸润周围脏器(胰腺、横结肠、肝脏、脾脏及腹膜等),可考虑被侵脏器的联合切除术。

  ④姑息性胃癌切除术:没有条件行根治性胃癌切除术的病例,考虑作姑息式。

  ⑤胃空肠吻合术:伴有明显梗阻的胃幽门窦部癌,由于全身状况或局部解剖条件,不能行切除手术时,可以做胃空肠吻合术以缓解梗阻。

  ⑥胃或空肠食管吻合术:伴有明显梗阻的胃贲门癌,由于原发灶侵犯周围组织,局部解剖条件不能行姑息性切除或病人全身情况不能耐受手术切除时,可经胸作胃或空肠食管吻合术;或行支架支撑扩张解除梗阻;如病人全身情况不佳,不能承受改道手术时,也可以作空肠造瘘术,以维持营养。

  疗效标准

1.根治度:分为A、B和C;

2.治愈:根治切除手术,术后原有临床症状消失,无严重手术并发症者;

3.好转:姑息性手术后原有临床症状消失或缓解;

4.未愈:治疗无效或末治疗者。

  出院标准

  达到临床治愈或好转疗效者。

第五节   肠  疾  病

肠 梗  阻

  病史

  1.腹痛:机械性肠梗阻为阵发性绞痛,腹中部较多见;绞窄性肠梗阻为剧烈的持续性腹腔痛;麻痹性肠梗阻腹痛不明显或持续性胀痛。

  2.呕吐:高位肠梗阻呕吐频繁,吐出物为胃、十二指肠内容物;低位膜梗阻呕吐出现迟,吐出物可呈粪样。绞窄性梗阻呕吐物可为棕褐色或血性。

  3.腹胀:高位肠梗阻腹胀不明显,低位及麻痹性肠梗阻腹胀遍及全腹,结肠梗阻腹周膨胀显著,肠扭转等闭袢性梗阻腹隆起不对称。

  4.停止排气排便:完全性肠梗阻多不再排气排便;肠套叠、肠系肠血管栓塞可排出果酱样或血性粪便。

  体格检查

   1.全身检查:早期变化不明显,晚期可有脱水、酸中毒、感染和休克等表现,呼吸心脏功能障碍。

   2.腹部检查:腹胀,可见肠形、肠蠕动波。不同程度的压痛,绞窄性梗阻有明显腹膜刺激征,可触及有压痛的肿块。肠鸣音亢进,可听到气过水音或高调金属音,绞窄性肠梗阻晚期或麻痹性肠梗阻,肠鸣音减弱或消失。

   3.肛门指诊及腹股沟检查:肛诊注意有无包块、狭窄等,腹股沟有无腹外疝。

  辅助检查

  1.实验室检查:血常规、尿常规、全血二氧化碳结合力和血清Na、K、Cl检验,呕吐物和粪便隐血试验。

2.X线检查:直立位或侧卧位透视或拍片。怀疑肠套叠作空气灌肠,乙状结肠扭转或结肠肿瘤时可作钡剂灌肠。

3.腹部CT: 有助于诊断梗阻部位的高低、有无穿孔、有无腹水等情况,对某些病因(如肿瘤、套叠)可提供重要线索。

  诊    断

  根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气、排便和腹部可见肠型或蠕动波、肠鸣音亢进等,一般可作出诊断,在诊断过程中需明确:是机械性还是动力性梗阻,是单纯性还是绞窄性梗阻,是高位梗阻还是低位梗阻;是什么原因引起的梗阻:粘连性肠梗阻、肠扭转、肠堵塞(肿瘤、肠蛔虫、粪便、异物、结石等)、肠套叠、腹内疝、嵌顿或绞窄性腹外疝、肠系膜血管栓塞。

  鉴别诊断

  急性胃肠炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。

  治疗原则

  解除梗阻,纠正全身生理紊乱。

  1.非手术治疗:

  ⑴适应证:

     ①单纯性机械性不完全性肠梗阻;

    ②单纯性机械性完全肠梗阻早期,如肠扭转、肠套叠等;

     ③麻痹性或痉挛性肠梗阻。

  2.治疗方法:

    ⑴胃肠减压;

    ⑵纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡;

    ⑶防治感染。

    ⑷其它:镇静剂、解痉剂、氧气驱虫、石蜡油灌注、中药灌注、针刺疗法,各种复位法(腹部按摩、颠簸疗法等)在非手术治疗下严密观察病情变化,单纯性梗阻可观察24~ 48小时,对绞窄性梗阻经非手术治疗未能缓解应早期手术,观察一般不超过4~6小时。

  3.手术治疗:

    ⑴适应证:

      ①各种类型的绞窄性肠梗阻;

      ②肿瘤及先天肠道畸形引起的肠梗阻;

      ③非手术治疗无效的肠梗阻。

    ⑵手术方式:

      ①解除引起梗阻的病因:粘连松解术,肠切开取异物等;

      ②肠切除肠吻合术;

      ③短路手术;

      ④肠造瘘术或肠外置术;

  疗效标准

  1.治愈:梗阻症状及体征消失,梗阻原发病因去除。

  2.好转:梗阻症状缓解,体征好转,梗阻原因未解除。

  3.未愈:手术后出现肠瘘、粘连性肠梗阻、肠狭窄等严重并发症。

  出院标准

  已确定治愈或好转者。

急性阑尾炎

  病史

  1.腹痛:转移性右下腹痛或右下腹痛,逐渐加重;持续性钝痛或阵发性加剧。

  2.消化道症状:恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等,小儿症状出现较早且程度重。

  3.全身症状:乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快,并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。

  4.可有类似腹痛史。

  5.女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。

  体格检查

  1.全身情况;

  2.局部检查:

  (1)麦氏点或右下腹固定性压痛,可有反跳痛,不同程度的腹肌紧张,肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验、腰大肌试验、闭孔试验可能阳性。

  (2)直肠指诊:直肠右前方触痛,可触及痛性肿块。

  (3)必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。

  辅助检查

  1.实验室检查:血常规、出凝血时间、尿常规。

  2.必要时B超检查了解右下腹包块的性质,胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。

  诊  断

根据转移性右下腹痛和右下腹定位压痛的特点,一般即可确诊。

  鉴别诊断

  1.胃十二指肠溃疡穿孔。

  2.右侧输尿管结石。

  3.妇产科疾病:宫外孕破裂,卵巢滤泡、黄体滤泡破裂,卵巢囊肿蒂扭转或破裂,急性输卵管炎等。

  4.急性肠系膜淋巴结炎。

  5.其它:右侧肺炎、急性胃肠炎、胆道系统炎症,回盲部肿瘤、结核、美克耳憩室炎、肠套叠等。

  治疗原则

  1.非手术治疗:

  ⑴适应证:

      ①急性阑尾炎病程超过72小时,已形成阑尾炎性包块;

      ②少数由于心血管疾病不宜手术的急性单纯性阑尾炎;

   ⑵非手术治疗主要内容是休息和抗感染,观察12~24小时病情有发展趋势者考虑手术。

  2.手术治疗:

   ⑴适应证:

      ①化脓性或坏疽性阑尾炎;

      ②阑尾炎穿孔伴弥漫性腹膜炎;

      ③复发性阑尾炎;

      ④多数急性单纯性阑尾炎及经非手术治疗无效者;

      ⑤部分阑尾周围脓肿经保守治疗无效者以及特殊类型的阑尾炎(小儿、老年人和妊娠期急性阑尾炎)。

   ⑵手术方式:阑尾切除术(开放手术或腹腔镜手术)。

  疗效标准

  1.治愈:

   ⑴手术切除阑尾,症状体征消失,切口愈合,无并发症。

   ⑵非手术治疗后,症状体征消失。

  2.好转:

   ⑴阑尾未能切除,症状减轻,有待再手术治疗。

   ⑵非手术治疗后,症状体征减轻。

   ⑶阑尾周围脓肿经非手术治疗后体温正常,包块明显缩小或经手术引流后症状、体征改善。

  3.未愈:腹痛、发热、包块、血白细胞无好转,出现严重并发症,如肠瘘,肠梗阻,脓肿破溃导致腹膜炎等。

  出院标准

  治愈好转或并发症基本治愈者。

急性出血坏死性肠炎

  病史

  1.常发病于夏秋季,可有不洁饮食史,以儿童及青少年居多。

  2.发病急骤,腹痛多由脐周或上中腹开始,阵发绞痛或持续性疼痛阵发性加剧。

  3.发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便。

  体格检查

  1.中等度发热、体温少数达41℃,出现严重毒血症和休克表现。

  2.腹部压痛,早期不固定,稍晚出现反跳痛,腹肌紧张,肠鸣音减弱,偶有亢进表现,有时触到伴有压痛的包块。

  辅助检查

  1.实验室检查:血常规、白细胞中度升高。粪常规:大便肉眼带血或潜血阳性。大便培养部分有大肠杆菌、产气荚膜杆菌。

  2.X线腹部平片:局限性小肠胀气,大小不等气液面或小肠增厚、粘膜不规则等改变。肠穿孔后出现气腹征。

  诊    断

  主要依靠临床症状和体征。小儿突然腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有发热等毒血症症状或早期中毒性休克者,均应考虑本病的可能。根据临床特点可归纳为四型:腹泻便血型、腹膜炎型、毒血症型、肠梗阻型。

  鉴别诊断

  肠套叠、中毒性菌痢、急性肠梗阻、节段性肠炎、肠型过敏性紫癜。

  治疗原则

  1.非手术治疗:

  ⑴治疗原则:抢救休克、纠正水和电解质紊乱、控制感染、减轻消化道负担、改善中毒症状和增强身体抵抗力。

  ⑵治疗方法:

     ①禁食,胃肠减压;

     ②输液、维持水和电解质平衡,少量重复输血,长时间禁食者适当予全静脉营养(PTN);

     ③抢救中毒性休克;

     ④广谱抗生素加甲硝唑以抑制肠道细菌生长;

     ⑤其它:中医疗法、对症处理等。

  2.手术治疗:

  ⑴适应证:

     ①有明显的腹膜刺激征或疑有肠坏死、肠穿孔;

     ②不能控制的肠道大出血;

     ③有肠梗阻表现经胃肠减压不能缓解反而加重;

     ④经积极非手术治疗,全身中毒症状进一步加重,局部体征无好转。

  ⑴手术方式:

      ①0.25%普鲁卡因或0.5%利多卡因肠系膜根部封闭;

      ②一期肠切除吻合术;

      ③肠切除、双腔造瘘、二期肠吻合术。

  疗效标准

  1.治愈:

   ⑴切除病变肠管后症状消失,无并发症。

   ⑵非手术治疗,症状、体征消失。血象正常,大便潜血阴性。

  2.好转:

   ⑴行探查或姑息性手术后,病情好转。

   ⑵非手术治疗症状、体征显著改善,大便次数、性状及常规检查接近正常。

  3.未愈:症状、体征未得到控制,出现严重并发症。

  出院标准

  治愈、好转或并发症基本治愈。

结直肠癌

  病史

  1.排便习惯改变和大便带血;

  2.腹痛和腹部不适;

  3.腹部肿块;

  4.急、慢性肠梗阻症状;

  5.贫血等慢性消耗性表现;

  6.急性结肠穿孔和腹膜炎表现;

  7.必要时有无慢性腹泻、息肉、血吸虫感染、胆囊切除术病史;

  8.有无结肠癌家族史。

  体格检查

  1.全身检查:有无消瘦、贫血、浮肿、浅表淋巴结肿大等;腹部检查:注意有无腹胀、腹部肿块、肝肿大、腹水等;如发现腹部肿块,须明确肿块位置、形态、大小、质地、光滑度及活动度;

  2.直肠指检:如扪及肿块,应确定肿块性状、部位、范围及与前列腺或阴道子宫的关系,指套有无染上血迹。

  辅助检查

  1.大便常规加隐血试验;

  2.CEA等肿瘤标志物测定;

  3.钡灌肠检查;

  4.纤维结肠镜和直肠镜检查,发现异常作病理学检查;

  5.B超检查,了解腹内肿块及肝转移情况;

  6.CT检查:了解肿瘤局部浸润、淋巴结及肝转移情况;

  7.必要时ECT检查,了解骨转移情况;

  8.普外手术前常规检查。

  诊    断

  根据病史、体格检查和辅助检查结果,一般可明确诊断,纤维结肠镜活检可获病理学诊断。

  鉴别诊断

  应与以下疾病鉴别诊断:

  1.慢性结肠炎、克隆病等;

  2.慢性痢疾;

  3.阑尾周围脓肿;

  4.肠腔内良性肿瘤和息肉。

【临床病理分期】:

1.我国目前采用的分期是1978年全国肠癌会议上对Dukes分期的基础上补充后形成的。

  ⑴Dukes 'A期:癌肿局限于肠壁内,且无淋巴结转移。又可分为三个亚期:

   ①A0期:癌肿局限于粘膜内;

   ②A1期:穿透粘膜肌层达粘膜下层;

   ③A2期:累及肌层但未穿透浆膜者。

  ⑵Dukes'B期:癌肿穿透肠壁浆膜层,或侵犯浆膜外邻近的周围组织,但无淋巴结转移;

  ⑶Dukes'C期:癌肿穿破肠壁且有淋巴结转移;又可分为两个亚期:

  ①C1期:淋巴结转移限于癌肿附近者,如结肠壁及结肠旁系膜;

  ②C2期:淋巴结转移至系膜血管根部者。

⑷Dukes'D期:癌肿已有远处转移者。

2.结直肠癌的TNM分期(UICC,AJCC,1997年)

原发肿瘤(T)

   TX  原发肿瘤无法评估

   T0  无原发肿瘤存在

   Tis  原位癌(上皮内或黏膜内癌)

   T1  肿瘤侵至黏膜下层

   T2  肿瘤侵至肌层

   T3  肿瘤穿透肌层到达浆膜下或非腹膜覆盖的大肠周围组织

        pT3a   微小浸润:不超过肌层1mm

        pT3b   轻微浸润:超过肌层1mm,但不超过5mm

        pT3c   中度浸润:超过肌层5mm,但不超过15mm

        pT3d   广泛浸润:超过肌层15mm

   T4  肿瘤直接浸润其他器官和组织(T4a)或侵透脏层腹膜(T4b)

局部淋巴结(N)

   NX  局部淋巴结无法评估

   N0  无局部淋巴结转移

   N1  1到3个淋巴结转移

   N2  4个或更多淋巴结转移

远处转移(M)

   MX  远处转移无法评估

   M0  无远处转移

   M1  有远处转移

TNM分期

0    Tis   N0     M0

    T1   N0     M0

       T2    N0     M0

Ⅱ期     T3    N0    M0

       T4     N0    M0

Ⅲ期     任何T  N1   M0

        任何T  N2    M0

Ⅳ期     任何T  任何N  M1

3.我国常见恶性肿瘤诊治规范(1990年)

Ⅰ期    (Dukes A) 癌浸润深度未穿透肌层,无淋巴结转移

Ⅰ0期  (A0期)病变限于黏膜层

Ⅰ1期    (A1期)病变侵犯黏膜下层

Ⅰ2期    (A2期)病变侵犯肠壁肌层

Ⅱ期 (Dukes B 期)癌侵犯浆膜或肠外邻近组织,无淋巴结转移

Ⅲ期   (Dukes C期)有淋巴结转移,但尚能行根治手术者

Ⅲ1期   (C1期)肠旁及系膜淋巴结转移者

Ⅲ2期   (C2期)系膜动脉切断结扎处淋巴结转移者    

Ⅳ期   (Dukes D期)包括所有因病变广泛浸润、远处转移或种植播散而无法切除或不能完全切除者

   治疗原则

  1.手术适应证:手术是大肠癌唯一可获治愈的治疗手段,因此,除全身情况极差不能耐受手术打击的晚期病例外,均应积极手术探查,争取切除肿瘤,可选择传统开放手术,或腹腔镜手术;

  2.术前准备:常规检查,评估重要脏器功能,通过影像学方法,判断肿瘤分期情况,更合理地进行治疗方案的设计;纠正贫血与水电解质紊乱,改善全身营养状况;肠道准备、术前3天开始无渣流或肠内营养整蛋白制剂,同时口服甲硝唑等抗生素及静脉应用维生素K1,术前1天中午开始口服50%的硫酸镁100ml,随后饮用温开水2000~2500ml(如果病人存在不全梗阻或完全性肠梗阻,禁用各种缓泻剂,以免加重梗阻);手术日晨置胃管、尿管;

  3.手术方式:

  (1)根治性切除术,适于癌肿可完全切除,包括有孤立的肝转移病例:

  结肠癌:切除范围包括肿瘤及其两侧不少于250px的正常肠段和其相应的肠系膜及区域淋巴结(D1、D2和D3);根据肿瘤在不同的结肠部位可选用右半结肠切除、左半结肠切除、横结肠切除或乙状结肠切除,以及联合脏器切除。

  直肠癌:切除范围应包括癌肿近端250px以上,远端62.5px以上正常肠管,及相应直肠系膜,肠系膜下动脉周围淋巴结;对于腹膜反折以下的DukesB、C期肿瘤尚应清扫盆侧壁淋巴结。根据癌肿距肛门的距离以及局部情况,可选用以腹前切除术(Dixon术),经腹会阴联合切除术(Miles术)经腹肛门切除结肠肛管套式吻合术(Parks术)或全盆腔脏器切除术等。

  (2)姑息性手术:对已有广泛转移、不可能根治的晚期病例,可争取做姑息性手术以减轻瘤负荷,或短路手术、结肠造瘘术以解除梗阻症状。

  (3)急诊手术:适于合并肠梗阻,经胃肠减压无效或结肠穿孔合并弥漫性腹膜炎的病例,右半结肠癌可一期切除吻合,左半结肠直肠癌可视病人一般情况,术中腹腔污染及肠管充血水肿情况,行一期切除吻合或先行横结肠造瘘,1~3个月后行二期切除术。

  (4)辅助治疗:辅助化疗,适宜于Dukes'B、C期病例及姑息性切除术后;方案可选用5-FU+左旋咪唑、FM或FMC方案。

  辅助放疗:术前放疗适于癌肿较大、固定或浸润较深的溃疡型直肠癌,可有利于降低肿瘤术前分期、提高手术切除率、减少复发率和医疗性播散。术后放疗适于切除不彻底或术后病理证实切缘有肿瘤残留者。

  疗效标准

  1.治愈:根治性切除手术,切口愈合。

  2.好转:姑息性切除手术,切口愈合,或未作手术治疗肿块缩小者。

  3.未愈:非手术治疗,肿块未缩小;或未治疗。

  出院标准

达到临床治愈或好转、切口愈合、病情稳定,可出院。

肠外瘘

肠外瘘又称肠 -皮肤瘘,指的是胃肠道与体腔/或体外相通,是消化道瘘中最难处理的一类,多由医疗诊治行为引起。因其病理生理复杂,造成严重的水电解质和酸碱紊乱、内稳态失衡、严重感染、肠衰竭、多器官功能障碍综合征等,属灾难性并发症。其临床过程长、治疗费用大,对医护人员的技术要求高,在其高峰期多需在ICU治疗处理。而单纯性胃瘘、胆瘘、胰瘘、食道瘘因其病理生理过程较简单故与之处理不同,肛门、直肠瘘对全身影响小、局部特点突出也与之不同,故一般不归入肠外瘘范畴内。

   【 病史 】

   1.病因:

   ( 1)手术创伤-术中误伤,技术上/或全身因素导致吻合口愈合不良,切口裂开、腹壁缺损,异物遗留、引流物所致;

   ( 2)放射损伤,内镜检查/或治疗,人工流产,人造物腹腔/或腹壁充填或修补;

   ( 3)外伤;

   ( 4)先天性因素,如卵黄管未闭;

   ( 5)感染:特异性感染如结核、放线菌病,肠道本身的化脓性炎症引起的肠道穿孔,腹腔严重感染、脓肿,炎性肠病;

(6)其它:肠梗阻,肿瘤等导致肠破裂穿孔;

2.病史:

肠外瘘的典型症状出现后诊断并不困难,但此时病人多呈危重状态,多合并MODS(多器官功能不良综合征),治疗起来需时长,费用大,所需人力也多,医务工作者劳动强度高,病人死亡率也高。故早期诊断,及时正确处理非常重要。

   ( 1)手术后肠外瘘多发生于术后3 ~8天,少数术后数小时即可发生,及发生于术后10~14天;

   ( 2)发热-术后早期高热、伴或不伴有腹膜炎;术后持续低~中热超过1周,尤其伴有肠功能恢复不良;

   ( 3)胸腔积液-左侧或双侧胸腔积液,多伴有低或中热;

   ( 4)菌群失调-早期表现之一,发热、腹泻(可呈水样便);

   ( 5)切口裂开;

   ( 6)引流管内引流出多量胆汁样液/或味臭粪样液;

   体格检查

   1.注意病人腹部情况:切口有无水肿、愈合不良,腹部压痛情况,肠鸣音有无恢复及强弱,腹部引流管是否通畅及引流情况,是否有局限性/或全腹胀气,胃肠减压情况等,移动性浊音;

   2.测量血压、脉博、呼吸,发热者量体温;

   3.双肺呼吸音,双下肺有无叩浊;

   4.其它:心功能情况及有无心率失常,尿量及尿色,口渴程度,皮肤干燥及湿润情况等;

   辅助检查

   1.实验室检查:查血尿常规、血小板计数、出凝血时间、血红蛋白及肝肾功能测定等。

   2.X线检查:胸部透视或拍片,心电图检查;

   3.大便菌群分析;

4.诊断性肠外瘘造影-经引流管和/或经胃管(口服)碘溶液;

5.腹部CT-根据情况,随时复查,结合造影,指导治疗措施的变更;

   诊   断

   根据病史、体征及辅助检查结果,绝大多数病人可得到确诊,对肠外瘘应作出以下分析:

   1.瘘的部位;

   2.瘘口大小;

3.腹腔感染程度及受累器官功能损害程度;

4.病人全身应激程度;

   治疗原则

   1.非手术治疗-大部分肠外瘘应采取非手术治疗,其主要目的在于创造条件,促进自愈。

   ( 1)禁饮食,胃肠减压;

   (2)彻底、充分、有效地引流,最好应用滴水双套管(黎氏管)并及时更换;

(3)全胃肠外营养(TPN);

(4)选用针对性较强的抗生素,但不宜长时间应用;

(5)充分供氧,纠正受累器官功能不全;

   2.手术治疗:

  (1)手术适应证:腹膜炎,腹腔脓肿形成而引流不畅,任何其它原因导致引流效果不好,瘘口大出血,全吻合口瘘/或瘘口大于1/2肠管,部分全身情况好的早期瘘,也可行早期确定性手术;

  (2)术式选择:肠外瘘的后期手术称为确定性手术,即修补/消灭瘘口,恢复肠道的连续性。其手术方式繁杂多样,要求技术高,应根据术中所见腹腔解剖情况的不同选择相应的术式,其原则是安全、有效,对危重病人不宜选用过于复杂的术式;

   疗效标准

   1.治愈:修补或切除瘘,肠道连续性恢复,肠功能良好,可自由进食;

   2.好转:瘘口虽未闭合,但已更换单管引流,且每日引流量少于30ml,肠功能良好,可接受全量的肠内营养或自由进食;

   3.未愈:瘘仍然存在,肠道功能尚差,不能耐受进食;或仍存在腹腔感染症状;或其它器官仍有功能不良;

   出院标准

   达到临床治愈或好转,切口愈合,能接受全量的肠内营养或自由进食。

第六节   肛门疾病

   病史

   1.便血:无痛性间歇性便后有鲜血是其特点,也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面带血,继而滴血,重者为喷射状出血。便血常自行停止,这对诊断有重要意义。

   2.痔核脱垂:常是晚期症状,多先有便血,后有脱垂。轻者只在排便时脱垂,便后可自行回复,重者需用手推回,更严重者稍加腹压即脱出肛门外。

   3.疼痛:单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时,血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。

   4.瘙痒:晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等,肛周往往有瘙痒不适,甚至出现皮肤湿疹,病人极为难受。

   【 体格检查 】

   1.肛门视诊:除一期内痔外,其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者,在蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。

   2.直肠指检:指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变,特别是要除外直肠癌和息肉。内痔无血栓形成或纤维化时不易扪出。

   3.肛门镜检查:先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等,排除其他直肠疾患后,再观察齿线上有无痔,若有,则可见内痔向肛门镜内突出,呈暗红色结节,此时应注意其数目、大小及部位。

   【 辅助检查 】

   1.手术前常规检查。

   2.全身检查。

   【 诊    断 】

   根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类:

1.内痔:是肛垫(肛门血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合支发生的病理改变和(或)异常移位。位于齿线上方,表面由粘膜覆盖,由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中,右前和右后三处,常有便血和脱垂史,可伴发排便困难,可发生血栓、绞窄和嵌顿,内痔可分为四度:

Ⅰ度:便时带血、滴血或喷射状出血,便后出血可自行停止。无痔脱出。

Ⅱ度:常有便血,排便时有痔脱出,便后可自行还纳。

Ⅲ度:偶有便血,排便时或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出,需用手还纳。

Ⅳ度:偶有便血,痔脱出后不能还纳。

   2.外痔:是直肠下静脉属支在齿状线远侧表皮下静脉丛病理性扩张和血栓形成,位于齿线下方,表面由皮肤覆盖。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔(皮垂)、静脉曲张性外痔和炎性外痔,主要临床是肛门不适、潮湿不洁,如发生血栓形成及皮下血肿有剧痛。

   3.混合痔:在齿线附近,为皮肤粘膜交界组织覆盖,由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成,具有内痔和外痔两种特性。

   【 鉴别诊断 】

   1.直肠癌:临床上常将直肠癌误诊为痔,延误治疗,误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查,直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡,质脆、易出血。

   2.直肠息肉:低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外,有时会误诊为痔脱垂,但病人多见于儿童,息肉为圆形,实质性,有蒂,活动性大。

   3.肛管直肠脱垂:有时误诊为环状痔,但直肠脱垂粘膜呈环形,表面平滑,括约肌松弛;后者粘膜呈梅花瓣状,括约肌不松弛。

   【 治疗原则 】

   痔的治疗重在减轻或消除其主要症状,而非痔根治术。因此,解除痔的症状较痔的大小变化更有意义,并被视为治疗效果的标准。

   1.无症状的痔不需治疗,只需注意饮食,保持大便通畅,防治便秘和腹泻,温水坐浴,保持会阴部清洁,预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。

   2.内痔各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化,将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层,以固定松弛的肛垫,从而达到止血及防止脱垂的目的。

   3.非手术治疗无效或Ⅲ、Ⅳ度内痔、血栓性外痔、混合痔、结缔组织外痔感染时才考虑手术。

     痔治疗方法很多,可以根据病情来选择。

   1.非手术治疗:

   (1)内服药;

   (2)栓剂;

   (3)熏洗剂;

   (4)外用药;

   (5)扩肛疗法。

   2.手术疗法:

(1)枯痔疗法:

适应证:II~Ⅲ度内痔,内痔出血者;

②禁忌证:任何外痔及有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)。

(2)内痔注射疗法:

①适应证:无并发症的内痔,都可用注射疗法;I度内痔,便血无脱垂者,最适宜于注射治疗,对控制出血效果明显,2年治愈率高;IIIII度内痔注射后可防止或减轻脱垂,术后再度出血或脱垂亦可注射;对年老体弱、严重高血压病,有心、肝、肾等疾病人,都可考虑用注射治疗。  

②禁忌证:任何外痔及有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)。

(3)内痔切除法:

①适应证:适用于IIIIIIV度内痔;

禁忌证:同注射疗法。

    (4)混合痔外剥内扎术

    适应证:各种混合痔;

    禁忌证:同注射疗法。

(5)血栓性外痔切除术

①适应证:血栓痔较大,疼痛严重,或与皮肤粘连者;

②禁忌证:凝血功能障碍,急性腹泻者。

(6)环痔切除术:

①适应证:各痔间分界不清的环状混合痔,或伴有黏膜、肛管脱垂者;

②禁忌证:同注射法。

(7)痔吻合器环形切除术(PPH):

①适应证:重度环状脱垂内痔(Ⅲ、Ⅳ度的环状混合痔);

          内痔伴有重度黏膜脱垂者。

②禁忌证:Ⅰ、Ⅱ度内痔。

    (8)套扎法:

①适应证:各期内痔核和混合痔的内痔部分(以Ⅱ、Ⅲ度内痔最适宜);

禁忌证:各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)、腹泻、痢疾、出血者;

(9)结扎法:

①适应证:各期内痔核和混合痔的内痔部分;

②禁忌证:各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)、腹泻、痢疾、出血者;

   【 疗效标准 】

   1.治愈:经治疗后,症状、体征消失,无并发症。

   2.好转:经治疗后,症状、体征改善。

   3.未愈:未经治疗,症状、体征无改善。

   【 出院标准 】

   达到临床治愈或好转,病情稳定者。

肛    裂

   病史

   1.疼痛:因排便引起周期性疼痛为肛裂的主要症状。排便时,粪块刺激溃疡创面的神经未梢,立即感到肛门灼痛,但排便后数分钟疼痛缓解。以后因内括约肌痉挛,又产生剧痛,可持续半小时到数小时,直至括约肌疲劳后,肌肉松弛,疼痛才缓解。上述现象在临床上称肛裂疼痛周期。

   2.便秘:因肛门疼痛不愿排便,久而引起便秘,粪便更为干硬,便秘又可使肛裂加重,如此形成恶性循环。

   3.便血:排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹或便后滴鲜血。大出血少见。

   4.肛周瘙痒、有分泌物、腹泻等。

   【 体格检查 】

   1.全身检查;

   2.局部检查:

   急性肛裂发病时期较短,色红、底浅,裂口新鲜、整齐,无瘢痕形成。慢性肛裂病程较长,反复发作,底深、不整齐,上端常有肥大肛乳头,下端常有前哨痔,一般称为肛裂三联征,在晚期还可并发肛周脓肿及皮下肛瘘。

   【 辅助检查 】

   手术前常规检查。

   【 诊    断 】

   根据排便疼痛史,有典型的疼痛间歇周期和疼痛周期,既不难诊断。局部检查发现肛裂“三联征”,则诊断明确。若侧方有肛裂,或有多个裂口,应考虑可能是肠道炎性疾病(如克隆病、结核及溃疡性结肠炎等)、肿瘤或性病的早期表现,特别是克隆病更有此特点,必要时可做活组织检查。

   【 治疗原则 】

   治疗原则是:软化大便、保持大便通畅、制止疼痛、解除括约肌痉挛,以中断恶性循环,促使创面愈合。具体措施如下。

   1.保持大便通畅:口服缓泻剂或石蜡油,使大便松软,润滑,增加多纤维食物和培养良好的大便习惯,逐步纠正便秘。    

   2.局部坐浴:排粪前后用高锰酸钾温水坐浴,保持局部清洁,同时起到促进局部血液循环和松弛内括约肌的作用。    

   3.肛管扩张:适用于不并发肛乳头肥大及前哨痔的急、慢性肛裂病人。肛管扩张后,可解除肛管括约肌痉挛,故术后能立即止痛。扩肛后,肛裂创面扩大并开放,引流通畅,浅表创面能很快愈合。但此法可并发出血、肛周脓肿、痔脱垂及短时间大便失禁。

   4.手术疗法:

   对经久不愈、非手术治疗无效的肛裂可采用以下的手术治疗。

   (1)肛裂切除术 切除前哨痔,肛裂和肥大肛乳头,并垂直切断部分内括约肌,使之形成一新鲜创面而自愈。

   (2)内括约肌切断术 内括约肌痉挛和收缩是造成肛裂疼痛的主要原因,故可用内括约肌切断术治疗肛裂。内括约肌切断术的常用方法。

   (3)后位内括约肌切断术:

       1)侧位开放性内括约肌切断术;

       2)侧位皮下内括约肌切断术。

   【 疗效标准 】

   1.治愈:经治疗后,症状消失,创面愈合。

   2.好转:经治疗后,症状减轻。

   3.未愈:未经治疗,症状无改善。

   【 出院标准 】

   达到临床治愈或好转者。                                    

肛    瘘

   病史

   1.多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。

   2.肛旁反复流脓、出血。

   3.局部常有瘙痒。

   体格检查

   1.肛门周围见1个或多个瘘口,挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出,常可扪及一条索状物进入肛管内。

   2.直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口,用探针自外口探入,手指可有感觉,此为完全性肛瘘。

   辅助检查

   1.X线检查,胸部透视或照片,以排除有无肺结核,如有肺结核应检查局部是否为结核性肛瘘,瘘管造影有助于诊断。

   2.直肠镜检查,注意有无内口和内口距肛缘距离。

   诊断与鉴别诊断

   根据上述病史,体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。

   治疗原则

   1.如肛瘘外口有炎症,可用高锰酸钾坐浴,每晚和便后各一次,待炎症消失后手术治疗。

   2.手术治疗:应找到瘘道内口,切除或切开全部瘘管,才能根治。

   (1)瘘管切开术:适用于瘘管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下1/3的瘘管。

   (2)挂线疗法:适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2/3的肛瘘。

   (3)肛瘘切除术:适用于低位单纯性肛瘘,全部切除瘘管。

   3.结核性肛瘘:先治愈肺结核后,再行肛瘘的治疗,否则手术后易复发。

   疗效标准

   1.治愈:去除病灶,症状体征消失。切口愈合良好。

   2.好转:病因明确,治疗后症状好转。

   出院标准

   达到临床治愈、好转标准,切口愈合,可出院。

肛管直肠周围脓肿

   病史

   1.肛门周围疼痛、发胀,排便或行走后加重。

   2.严重者发热,白细胞升高等全身症状。

   体格检查

   肛门周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热,数天后局部变软,可抽出脓液。肛门指检可触及痛性肿块。

   辅助检查

   实验室检查:血白细胞计数和中性粒细胞增多。

   诊断与鉴别诊断

   根据病史、体检和局部抽出脓液,可作出诊断和鉴别诊断。

   治疗原则

   1.非手术疗法:有全身症状者,应口服或注射抗生素。

   2.手术治疗:脓肿形成者应早期行切开引流术。

   疗效标准

   1.治愈:症状消失,创口完全愈合。

   2.好转:症状基本消失,创口未完全愈合或形成肛瘘。

   出院标准

   达到临床治愈和好转标准便可出院。

肛 管  癌

   病史

   1.持续性疼痛,便后加重。

   2.少量便血,逐渐加重。

   3.大便习惯改变,次数增多,有排粪不净感。

   体格检查

   1.全身检查。

   2.直肠指检:可扪到肿块,早期呈疣状、可活动,若形成溃疡,则有压痛。

   辅助检查

   1.手术前各项常规检查。

   2.病理组织检查。

   诊    断

  根据临床症状及局部检查所见,最后据病理组织检查可确诊。

  肛管癌分期:

T1:肿瘤直径<50px;

T2:肿瘤直径2~100px;

T3:肿瘤直径>100px,可活动,未侵及阴道,小于肛门周径2/3;

T4a:肿瘤侵及阴道或大于肛门周径2/3;

T4b:肿瘤侵及皮肤、直肠、阴道粘膜或固定。

  鉴别诊断

   1.直肠癌:可侵犯到肛管,确诊靠病理检查。

   2.肛门窦道:感染性肛门窦道有时似肛管癌,但肛门窦道多在肛管前、后正中处,并与齿线相连,肛管粘膜完整。活检可证实诊断。

   3.恶性黑色素瘤:外观似血栓性内痔,但触诊为硬性结节,偶有压痛。活检可证实诊断。

   治疗原则

  按肿瘤部位、括约肌有无侵犯及腹股沟淋巴结有无转移而定治疗方法。

   1.局部切除:仅少数肛管鳞癌适用于局部切除疗法,如肿瘤小、表浅、可以活动、活检证实肿瘤细胞分化良好。

   2.腹会阴联合切除加永久性人工肛门(Miles手术):为侵犯齿线以上组织的肛管鳞癌的最佳治疗方法。

   3.放疗及化疗。

   疗效标准

   1.治愈:根治性切除,切口愈合,无并发症。

   2.好转:姑息性切除,症状减轻。

   3.未愈:非手术治疗,或未治疗。

   出院标准

  达到临床治愈或好转,病情稳定,可出院。

第七节   门脉高压症与脾脏疾病

食管、胃底静脉曲张

  病史

  1.肝外型门脉高压如门静脉血栓形成、腹部外伤、腹内肿瘤、胰腺炎、脾囊肿、先天异常、妊娠、口服避孕药等。

   2.肝内性门脉高压。包括:

  (1)肝内窦前型门脉高压,如血吸虫性肝纤维化等。

  (2)肝内混合型门脉高压,主要见于肝硬化。

  (3)肝内窦后型门脉高压,如Budd-Chiari综合征等。

  3.特发性门脉高压。

  4.上消化道出血病史。

  体格检查

  有无肝掌、痴蛛痣、腹壁静脉曲张、黄疸、腹水、脾肿大、痔疮等。

  辅助检查

   1.B型超声:可显示门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉有无扩大、梗阻及血栓形成等,但不能直接观察食管、胃底静脉有无曲张。

   2.食道钡餐检查:能用于诊断食管静脉曲张,可了解其程度和范围,但现已较少应用。如不具备内镜检查条件,仍是诊断本病的主要检查方法。

   3.内镜检查:诊断食管及胃底静脉曲张准确性高。可了解其范围和程度。在条件许可时应争取做此检查,以确定诊断。

   4.CT扫描、门脉造影、门脉测压等检查亦对诊断有帮助,但属非常规检查。在有需要及条件许可时进行此类检查。

  诊断与鉴别诊断

   1.食管、胃底静脉曲张本身并无特殊临床表现。如果病人存在可导致门脉高压的病因,尤其是有上消化道出血病史者即应考虑到食管、胃底静脉曲张存在的可能性。

  2.辅助检查提示有食管、胃底静脉曲张存在。

  3.内镜检查不仅可确诊食管、胃底静脉曲张,还可以了解其范围和程度。

  4.存在门脉高压的病因或上消化道出血的病人亦非都存在食管、胃底静脉曲张。对于存在门脉高压症病因者应根据情况选择钡餐照片或内镜检查以了解有无食管、胃底静脉曲张。对于上消化道出血者在条件许可时应尽量行急诊内镜检查以明确诊断。

  治疗原则

  1.食管、胃底静脉曲张破裂出血的治疗。

  (1)急救治疗:

      1)保持呼吸道通畅,循环监测;

      2)恢复血容量,保持红细胞压积在30%以上;

      3)放置鼻胃管和尿管;

      4)病情许可时可采用侵入性血流动力学监测方法;

      5)应考虑输注新鲜冰冻血浆、冷凝蛋白质、血小板等矫治凝血功能;

      6)输注葡萄糖、维生素B、K、C等;

      7)对躁动病人可酌量应用镇静剂;

      8)对肝硬化病人,应注意防治肝性脑病;

      9)矫正电解质代谢紊乱;

      10)酌情预防性使用抗生素。

  (2)内科治疗:

      1)胃灌洗;

      2)选用垂体后叶素,可用硝酸甘油对抗垂体后叶素的副作用,有条件时可选用生长抑素(或善得定);

      3)气囊压迫:可选用双腔单囊、三腔双囊及四腔双囊管压迫止血。其第一次止血率约80%,再出血者止血率为60%;此外,其可能导致气道填塞等并发症,应高度重视;

      4)经内窥镜注射硬化剂疗法:该疗法止血率80%~90%,止血后可重复进行;

      5)经皮经肝门静脉穿刺曲张静脉栓塞及经股动脉插管脾动脉栓塞术对于少数病例,在有条件和一定经验的情况下可以考虑采用。

  (3)急诊手术:

  一般认为食管、胃底静脉曲张破裂出血急诊手术死亡率较高,应争取止血后改善全身情况和肝功能以后再择期手术。非手术治疗不能止血或已经充分术前准备拟施行择期手术时发生的食管、胃底静脉曲张破裂出血应采取手术止血。手术方法有断流术和分流术两类。选择何类手术较好,目前尚有争议。多数人认为在急诊情况下以选择断流术相对较安全,且以胃底贲门门-体循环阻断术为首选术式。

  2.食管、胃底静脉曲张的预防性治疗。

  (1)药物治疗:可选β受体阻滞剂,硝酸甘油类,钙通道阻滞剂,H2受体拮抗剂,中药等。但疗效尚不肯定。

  (2)经内镜注射硬化剂疗法与药物治疗相比,其复发出血率减少一半左右,生存率提高。但复发出血率仍可达40%左右。必须反复进行方可达到较好效果。对于拟做食管横断或分流术者术前不宜用此疗法治疗。

  (3)手术治疗:

  预防食管、胃底静脉曲张破裂出血的手术方式仍包括断流术和分流术两类;对于肝内性门脉高压,同时伴有晚期肝硬化者,尚可考虑选择肝移植术。

  在断流术与分流术的选择方面目前国内尚有争议。近年来选择断流术者有增多,此类术式尤适合一些基层医院采用。原则上应根据病人情况、医院条件和术者经验综合考虑。

  疗效标准

  1.治愈:出血停止,症状缓解,曲张静脉消失,无并发症。

  2.好转:出血停止或仍有少量黑便,症状缓解,静脉曲张程度减轻,无治疗并发症。

  3.未愈:未治疗或治疗无效。

  出院标准

  达到治愈或好转标准。

脾肿大、脾功能亢进症

  病史

  1.注意原发病有无先天性溶血性贫血及后天性自身免疫性贫血,这些疾病可引起原发性脾功能亢进症。继发性脾功能亢进症的常见原因是肝硬化门脉高压症,其他原因还有感染、淀粉样变性、淋巴瘤、骨髓增殖症等。

  2.本病的主要症状是由于血液红细胞、白细胞和血小板三系中一系、二系或全血细胞减少所产生的相应症状,如乏力、心慌、头昏、易患上呼吸道感染、牙龈及鼻出血、皮肤紫癜等。

  体格检查

  脾肿大、脾功能亢进症的临床表现取决于脾肿大和由脾功能亢进所导致的血液有形成分减少的程度。主要可有脉搏偏快、有力,脉压增大、皮肤粘膜苍白、皮下出血斑、咽喉部充血、扁桃体肿大、心界增大、心脏杂音和病理性心音、脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。同时可能伴有原发疾病的体征,如浅淋巴结肿大、下肢浮肿、黄疸、肝掌、痴蛛痣、腹胀、腹壁静脉曲张及腹水征阳性等。

  辅助检查

  1.B超检查有助于确定诊断。在条件许可的情况下可做CT或ECT检查。

  2.对于原因不清楚的脾肿大,可针对其可能的病因做进一步检查。如溶血象检查、肝功能检查、食道吞钡照片、纤维内窥镜检查。必要时还可行胰腺的B超、CT或MRI检查及脾静脉造影,以了解有无脾静脉梗阻因素存在。

  3.对于血液细胞减少而脾肿大不明显、引起脾肿大的原因不明确者尚需行骨髓穿刺检查。必要时尚需做其他的病因相关检查。

  诊    断

  1.有引起脾肿大、脾功能亢进症的原发疾病病史。

  2.脾肿大、脾功能亢进的临床表现。

  3.辅助检查支持脾肿大、脾功能亢进。

  鉴别诊断

  在诊断脾肿大、脾功能亢进症时尚需与以下疾病鉴别:脾脏肿瘤、脾脏囊肿、某些感染性疾病、血液系统疾病引起的脾肿大等。

  治疗原则

  脾肿大、脾功能亢进症的主要治疗方法是脾切除术。但15岁以下的病人、存在溶血危象者则是手术的禁忌证。

  疗效标准

  1.治愈:症状消失,外周血象恢复正常;脾脏切除,无手术并发症。

   2.好转:症状减轻,外周血象回升。

  3.未愈:未治疗或治疗后症状、外周血象无明显改善。

  出院标准

  达到治愈或好转标准。

血液病脾肿大

  病史

  是否患有引起脾肿大的血液病,包括良性血液病和恶性血液病。前者有遗传性球形红细胞增多症、症状性椭圆形红细胞增多症、结构性血红蛋白病、地中海贫血、获得性溶血性贫血等。后者包括白血病、慢性骨髓纤维化等。是否存在由这些疾病引起的临床症状。

  体格检查

  原发血液疾病的临床体征,脾浊音区扩大或左上腹扪及肿块等。

  辅助检查

  1.原发血液疾病的检查,如血常规、骨髓穿刺检查等。

  2.B 超检查有助于确定脾肿大的诊断。在条件许可和有需要时可做CT、ECT或MRI等检查。

  诊断与鉴别诊断

  血液病脾肿大的病因清楚,通常在血液病的诊治过程中已明确诊断。但尚需与门脉高压症、脾囊肿等脾脏占位性病变以及某些感染性疾病所引起的脾肿大相鉴别。

  治疗原则

  血液系统疾病种类繁多,不同的血液病所导致的脾肿大是否都适合手术治疗目前尚无定论。选择脾切除术治疗血液病脾肿大有以下几方面的意见:

  1.血液病并发脾脓肿、脾梗塞、脾静脉血栓形成引起区域性门脉高压或发生脾破裂者是脾切除的适应证。

  2.对于某些血液病,脾切除可能起到改善或“治愈”的效果,被视为脾切除术的相对适应证。这些血液病包括:遗传性球形红细胞增多症,Evans综合征,血栓形成性血小板减少性紫癜,慢性特发性血小板减少性紫癜,温抗体自身免疫性溶血性贫血,某些遗传性红细胞代谢失常性疾病如丙酮酸激酶缺乏症等。

  3.脾切除术疗效尚不明确的血液病主要包括:遗传性血红蛋白合成障碍性疾病,如地中海贫血、高雪氏病、慢性粒细胞性白血病、毛细胞性白血病、慢性再生障碍性贫血、骨髓纤维化无明显髓外造血现象者。对以上疾病所致脾肿大,如未发生其他并发症,需根据具体病情权衡利弊以决定是否施行脾切除术。

  疗效标准

  1.治愈:脾脏切除,无手术并发症。

  2.好转:治疗后脾脏缩小,症状减轻。

  3.未愈:未治疗或治疗后症状和体征无明显改善。

  出院标准

  达到治愈或好转标准。

 

第八节   腹腔与腹壁疾病

腹部损伤

  病史

  1.详细了解受伤原因、程度、部位、时间及伤后病情变化。

  2.注意神志、腹痛部位、性质及有无胃肠道症状或休克等表现。

  体格检查

  1.全面仔细全身检查,了解有无多发伤存在。

  2.有无面色苍白、四肢末梢变凉、脉率加快、血压不稳或下降甚至测不到;腹部外形变化、腹式呼吸是否存在,腹部压痛、肌紧张、反跳痛的程度与范围,有无移动性浊音,肝浊音界和肠鸣音变化。

   辅助检查

   1.实验室检查血常规、血型、出凝血时间及红细胞压积、电解质、肾功、尿常规、血、尿淀粉酶等。

   2.器械检查:胸、腹部平片,必要时可行腹部B超或CT检查。

   3.诊断性腹腔穿剌或腹腔灌洗术。

   诊断与鉴别诊断

   根据病史、体征及辅助检查结果诊断腹部损伤一般不难,但要判断有无腹腔内脏损伤、具体哪个或哪些脏器损伤则不易,有时需要剖腹探查才能明确诊断。

   1.闭合伤关键在于判断有无内脏伤,有下列情况之一者应考虑有腹腔内脏损伤:

   (1)早期出现休克征象。

   (2)持续性腹部剧痛伴恶心、呕吐。

   (3)有明显腹膜剌激征。

   (4)有气腹表现。

   (5)腹部有移动性浊音。

   (6)便血、呕血或血尿。

   (7)直肠指检前壁有压痛或波动感,或指套染血。

   (8)腹腔穿剌或灌洗有阳性发现。

   (9)观察期间病情加重,体征更明显者。

   2.开放伤关键在于判断是否穿入腹腔和有无内脏损伤:

   (1)上述提示有腹腔内脏损伤的情况同样适用于穿透伤;

   (2)判断剌伤是否进入腹腔的方法有:

       1)探子或探针探查。

       2)伤道置管碘剂造影。

   治疗原则

   1.非手术治疗:

   (1)首先处理危及生命的损伤,维持有效的呼吸循环。

   (2)建立通畅的静脉通道,尽快输液、输血,维持有效血容量和酸碱平衡。

   (3)严密观察神志、呼吸、尿量及腹部情况变化,加强心电、血压、脉搏的监护,必要时置中心静脉压管。

   (4)未确诊前禁用镇痛药物。

   (5)未排除腹腔内脏器损伤者应禁食。

   (6)早期给予广谱抗生素,开放伤应及早注射TAT。

   (7)已明确诊断或高度怀疑腹内脏器损伤者应积极做好紧急术前准备,力争早期手术。

   2.手术治疗:

   (1)手术适应证:出现以下情况时应及时剖腹探查:

       1)腹痛和腹膜剌激征有进行性加重或范围扩大。

       2)肠鸣音减弱、消失或腹胀明显。

       3)全身情况恶化,口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞数上升。

       4)膈下有游离气体表现。

       5)红细胞计数进行性下降。

       6)血压不稳甚至下降。

       7)腹腔穿剌吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物。

       8)胃肠出血。

       9)积极抢救休克而情况不见好转或继续恶化。

   (2)术式选择:

       1)脾破裂:脾切除术为基本手术方法;保脾手术:包括脾修补、部分切除和脾移植,尤其适合于儿童病人;

       2)肝破裂:肝修补术适于轻度肝破裂;肝动脉结扎术适于局部无法缝扎止血者;肝切除术适于重度肝破裂;

       3)胰腺损伤:缝合引流术适用于胰腺撕裂伤;胰尾切除术适用于体尾部断裂者;远侧断端胰腺空肠Y式吻合及近端缝合术适用于胰腺头部断裂伤;胰头十二指肠切除术只适用于胰头合并十二指肠严重损伤时,不得不作此术;

       4)十二指肠损伤:单纯修补术适用于裂口不大,边缘整齐,血运良好,无张力者;带蒂肠片修补术适用于裂口较大不能直接缝合者;损伤肠段切除吻合术适用于十二指肠第三、四段严重损伤时;十二指肠憩室化适用于十二指肠第一、二段严重损伤或同时伴有胰腺损伤者;胰头十二指肠切除术只宜用于十二指肠第二段严重碎裂殃及胰头,无法修复者;

       5)胃穿孔:胃修补术适用于损伤不重的裂口止血后直接或修整后缝合;胃部分切除术适用于广泛损伤者;

       6)小肠穿孔:单纯修补术适用于一般用间断横向缝合;肠切除吻合术适用于裂口较大或边缘部肠壁组织挫伤严重,小段肠管多处破裂,肠管部分或完全断裂,肠系膜损伤影响肠壁血运;

       7)结肠穿孔:一期修补或切除吻合术适用于裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好的右半结肠破裂;肠造口术适用于污染严重的左半结肠损伤;

       8)直肠损伤:直肠缝合修补和乙状结肠双筒造口及直肠周围间隙引流术;

       9)腹膜后血肿探查、清除血肿,结扎或修补破损血管,处理受伤脏器,但小血肿、无扩展的血肿,可不必处理。

   疗效标准

   1.治愈:症状消失,伤口愈合,功能恢复正常。

   2.好转:症状改善,部分功能恢复正常。

   3.未愈:未治疗或治疗无效。

   出院标准

   达到治愈或好转疗效者。

腹部肿块

   病史

   1.询问肿块出现的时间及生长速度。

   2.有无伴腹痛、发热、黄疸、便血或血尿等。

   3.全身情况变化,有无消瘦、贫血等。

   体格检查

   1.全身检查:注意有无锁骨上等处表浅淋巴结肿大。

   2.专科情况:肿块部位、数目、大小、形状、质地、边界、活动度及局部有无压痛;直肠指检。

   辅助检查

   1.普外科术前常规检查,疑有肝癌应查AFP;

   2.器械检查:根据具体病情行腹部平片、B超、CT或MRI检查,胃镜加活检、钡餐或钡灌肠、静脉肾盂造影等。

   3.穿剌检查:有助囊性肿块性质的判断。

   诊    断

   根据病史、体征及辅助检查,大多数腹部肿块的性质能明确,少数需要剖腹探查和病理检查后才能确诊。

   鉴别诊断  

   常见的腹部肿块有如下几种:

   1.炎性肿块:腹腔脓肿等;

   2.外伤性肿块:腹膜后血肿;

   3.巨脾;

   4.肿瘤:有肝胆、胃肠、胰腺、脾脏、肾脏、卵巢及腹膜后等部位的良、恶性肿瘤;

   5.囊肿:有肝胆、肾脏、胰腺、卵巢等部位的囊肿以及肾盂积水。

   治疗原则

   尽快明确诊断,决定治疗方案,需要手术者则应尽早手术治疗,根据具体疾病采取相应的手术方式。

   疗效标准

   1.治愈:临床症状、体征消失,功能恢复。

   2.好转:临床症状、体征改善,部分功能恢复。

   3.未愈:未治疗或治疗无效。

   出院标准

   达到治愈或好转疗效者。

腹腔脓肿

   病史

   1.有急性腹膜炎、腹部外伤或腹部手术史;

   2.腹痛、恶心、呕吐、感染中毒症状等。

   体格检查

   腹部可扪及肿块,质软、固定、边界不清、局部压痛明显。

   辅助检查

   1.实验室检查:白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加等。

   2.器械检查:腹部平片、B超或CT检查。

   3.诊断性穿剌:在B超或X线指导下进行。

   诊    断

   凡腹膜炎或腹腔内脏器炎症经治疗好转后或腹部手术数日后出现腹痛、发热,原因不清时,应想到本病,经上述辅助检查可做出诊断。

   鉴别诊断

   1.腹腔脓肿有膈下脓肿、肠间脓肿和盆腔脓肿之分,需加以鉴别;

   2.膈下脓肿需与脓胸、肝脓肿鉴别,盆腔脓肿需与盆腔炎性包块鉴别。

   治疗原则

   1.非手术治疗:

  (1)体位:取半卧位;

  (2)禁食、胃肠减压;

  (3)抗生素:应根据致病菌选用足量抗生素;

  (4)镇定、止痛和吸氧;

  (5)维持水、电解质及酸碱平衡;

  (6)补充热量和营养,纠正贫血等;

  (7)穿剌抽脓:可在B超下进行,抽后腔内注入抗生素。

  2.手术治疗:

  (1)适应证:非手术治疗无效、中毒症状重、体积较大的腹腔脓肿。

  (2)术式选择:脓肿切开引流术,根据脓肿的部位选择适当切口和途径。

  疗效标准

  1.治愈:临床症状、体征消失。

  2.好转:体温基本正常,症状改善。

  3.未愈:未治疗或治疗无效。

  出院标准

  达到治愈或好转疗效者。

第九节   消化道出血

上消化道出血

  病史

  1.病因:

  (1)溃疡病出血;

  (2)门静脉高压症,食管胃底曲张静脉破裂出血;

  (3)应激性溃疡出血;

  (4)肿瘤出血;

  (5)胆道出血。

  (6)其它少见原因,如Mallory-weiss综合征、食管裂孔疝、动脉瘤穿破入上消化道、血管瘤等。

  2.病史:

  (1)仔细询问呕血和黑便发生的时间、次数和血量,是以呕血为主或以黑便为主;过去有无类似呕血和黑便史。

  (2)近期有无消化不良、上腹不适、乏力及体重减轻史。--——癌性

  (3)有无胃、十二指肠溃疡或急、慢性胃炎的症状或病史。—­——溃疡性

  (4)有无长期饮酒史;有无肝炎、血吸虫病和肝、脾肿大史。——肝硬化型

  (5)有无上腹疼痛、发热、黄疸史以及和出血的时间关系。——胆道性

  (6)过去或这次发病后作过哪些检查和治疗,检查的结果及治疗效果如何。

  (7)有无手术史及术后诊断。

  体格检查

  1.注意病人有无面色和口唇苍白,有无皮肤和巩膜黄染,有无皮下出血点,有无蜘蛛痣和肝掌。

  2.测量血压、脉博、呼吸,发热者量体温。

  3.有无腹壁静脉曲张,肝脾肿大及腹水,上腹部有无压痛和包块。

  4.疑为恶性肿瘤所致的上消化道出血应检查左锁骨上淋巴结和肛门指检,了解有无癌肿远处转移。

  辅助检查

  1.实验室检查:查血尿常规、血小板计数、出凝血时间、血型、血白蛋白及白球蛋白比例、肝肾功能及血氨测定等。

  2.X线检查:胸部透视或拍片,食管、胃钡餐检查。必要时行选择性腹腔动脉造影。

  3.纤维胃、十二指肠镜检查:可迅速明确出血的部位和病因。

  4.三腔管检查:将胃、食管气囊充气压迫后,用生理盐水冲洗并吸尽胃内存血,无再出血者,可考虑为食管、胃底曲张静脉破裂出血。

  诊    断

  根据病史、体征及辅助检查结果,绝大多数病人可得到确诊,对上消化道出血应作出以下分析:

  1.判断出血部位。

  2.估计出血量。

  3.分析出血原因。

  治疗原则

  1.非手术治疗:

  (1)一般处理:

      1)输液、输血、纠正休克。使血压维持在12kPa,脉率每分钟100次以下;

      2)休克的病人应放置保留尿管,记录每小时尿量,必要时测中心静脉压;

      3)应用止血药物;

      4)平卧休息,可给镇静剂,但注意门脉高压病人禁用吗啡及巴比妥类药物,以免诱发肝昏迷。

  (2)三腔管压迫止血。

  (3)经纤维内窥镜止血。

  2.手术治疗:

   (1)手术适应证:决定手术的关键是判断出血是否能自行停止,但在实际工作中难以做到准确的预测。可根据病史、出血量大小、出血速度、病人一般状况综合分析作出决定。出血迅猛,短时间内出血量大,早期出现休克,减慢或暂停输血就不能维持血压、脉搏,年龄在60岁以上出血不易自止,或溃疡病史长,既往有反复出血史或出血停止后又再出血以及对非手术治疗反应差等均应考虑手术治疗。对原因不明的大出血、反复出血,经非手术治疗病情仍不稳定,也应及早探查。

   (2)术式选择:根据病因的不同选择相应的术式,其原则是安全、有效,对危重病人不宜选用过于复杂的术式。

  疗效标准

  1.治愈:手术已切除病灶,或对出血原因作了相应处理,术后情况良好,无继续出血,无手术并发症。

  2.好转:治疗后出血停止,一般情况改善。

  3.未愈:未治疗或治疗无效者。

  出院标准

  达到临床治愈或好转,切口愈合,病情稳定。

便    血

  病史

  1.病因:

  (1)肠肿瘤。

  (2)肠息肉。

  (3)先天性肠疾患。

  (4)肠套叠。

  (5)肠血管疾患。

  (6)肠憩室。

  (7)全身性疾病。

  2.病史:

  (1)注意询问发病时间,便血次数,便血量和颜色,有无脓液或粘液。

  (2)是否伴有腹痛,里急后重和全身其他部位出血。

  (3)有无大便习惯改变,粪块是否变细,大便时有无块状物脱出。

  (4)既往有无痔、肛裂、肠息肉等病史。

  体格检查

  1.注意全身一般情况,有无贫血,皮肤粘膜有无出血点、淤斑,测量血压、脉搏。

  2.腹部检查:有无腹壁静脉曲张,有无压痛、反跳痛及包块,肝、脾是否肿大。

  3.肛门检查:注意有无肛裂,外痔及脱出的痔核、息肉或其他块物,指套有无脓血及粘液附着。

  辅助检查

  1.血、尿常规检查,血小板计数及出、凝血时间测定。

  2.大便检查:注意大便的外观、性状、显微镜下检查有无脓血、吞噬细胞及肠道寄生虫卵。

  3.钡剂灌肠X线检查。

  4.必要时可做选择性肠系膜动脉造影。

  诊    断

  根据病史、体征及辅助检查结果,大部分病人可得到确诊,对便血应作出以下判断:

  1.分析判断出血部位。

  2.估计出血量。

  3.分析出血原因。

  治疗原则

  1.非手术治疗:急性大量血便而病因不明者,先禁食,输液,补充血容量,纠正休克,应用镇静剂、止血药等。一般处理同上消化道出血。

  2.手术治疗:

  (1)手术适应证:约90%便血病例经非手术治疗,在24~48小时内出血可停止,若经24~48小时的治疗出血仍不止,可进行急症探查手术,手术目的在于消除出血的病因。

  (2)探查手术要点:

      1)依次探查末端回肠、盲肠、升结肠肝曲、横结肠、脾曲、乙状结肠、直肠,注意有无炎症、憩室,有无可扪及的息肉和肿瘤等;

      2)视病变的性质决定处理措施。

  (3)术式选择:根据出血的病因,选择相应的术式。

  疗效标准

  1.治愈:去除病灶,出血停止,无并发症。

  2.好转:出血停止,一般情况好转。

  3.未愈:未治疗或治疗无效者。

  出院标准

达到临床治愈或好转,切口愈合,病情稳定,可出院。


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