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贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作方案

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发表时间:2015-06-16 10:54

经省人民政府同意,省政府办公厅近日印发《贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作方案》、《贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作实施细则》,要求各地各部门认真贯彻执行。

   贵州省提高农村贫困人口医疗救助

    保障水平促进精准扶贫试点工作方案

  近年来,我省赫章县等地以新农合制度为基础,积极探索整合相关部门资源,提高农村贫困人口医疗保障水平,是一项精准扶贫、精准脱贫的重要措施。为进一步总结推广赫章经验,省政府决定,在全省开展提高农村贫困人口医疗救助保障水平、促进精准扶贫试点工作。特制定本方案。

   一、总体要求

  以与全国同步全面建成小康社会为目标,以深化改革创新工作思路为动力,以提高农村贫困人口医疗救助保障水平、促进精准扶贫为重点,统筹相关部门资源,通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”,遏制和减少农村“因病致贫、因病返贫”。

   二、基本原则

  坚持改革创新,鼓励探索实践;坚持整合资源,促进精准扶贫;坚持便民利民,实行即时结报;坚持政策引导,推进分级诊疗。

    三、救助保障对象

  (一)精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者,特困供养人员,最低生活保障家庭成员。

  (二)享受抚恤补助的优抚对象,计生“两户”家庭成员。

  (三)二十世纪六十年代初精减退职老职工,艾滋病人和艾滋病机会性感染者,家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者,低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人,因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者,县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

    四、试点内容

  以精准扶贫为重点,按照“性质不变、渠道不变、整合使用、各记其功”原则,统筹卫生计生、民政、扶贫等部门相关救助资金和彩票公益金,发动社会捐助,科学制定医疗救助保障标准,建立完善“一站式”即时结报机制,对农村贫困人口实行特殊医疗救助保障,切实提高保障水平,深入实施精准扶贫、精准脱贫。重点是:

  (一)准确识别认定医疗救助保障对象;

  (二)完善医疗救助保障资金筹集机制;

  (三)科学制定报销比例、标准;

  (四)全面实施大病保险;

  (五)实行“一站式”即时结报和资金兑付“一卡通”。

    五、试点范围和步骤

  (一)试点范围。

  本次提高农村贫困人口医疗救助保障水平、促进精准扶贫试点,选择市(州)级、县(市、区)两个层级开展试点工作。市州级选择毕节市(含威宁县)、贵安新区开展试点。县(市、区)级选择息烽县、务川县、道真县、六枝特区、紫云县、关岭县、沿河县、玉屏县、榕江县、从江县、长顺县、三都县、望谟县、册亨县、晴隆县等15个县(区)开展试点。

  (二)试点步骤。

  1 试点工作启动阶段(2015年6月8日—6月30日);

  2 试点工作实施阶段(2015年7月1日—2016年4月30日);

  3 试点工作总结阶段(2016年5月1日—2016年6月8日)。

    六、加强组织领导

  (一)成立领导小组。

  省级成立试点工作领导小组:分管常务的副省长任组长,分管扶贫、卫生计生工作的副省长任副组长,省发展改革委、省民政厅、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省农委、省卫生计生委、省审计厅、省扶贫办、贵州保监局主要负责同志为成员。领导小组办公室设在省卫生计生委。试点地方要成立以政府主要负责同志任组长,分管负责同志任副组长,相关部门负责人为成员的领导小组。

  (二)加强部门协作。

  省级卫生计生、财政、民政、扶贫、人力资源社会保障及贵州保监局等部门要将试点纳入本部门的重点工作,切实加强协作配合,指导试点地方制定出台细化实施方案,全面落实各项试点任务。各级财政要加大资金整合力度,统筹安排各项医疗救助资金,资金缺口由省、市、县三级财政共同承担。

  (三)加强督促检查。

  省有关部门要定期对各地试点工作情况开展督查,及时发现新情况、新问题,并予以研究解决,确保试点工作取得实实在在的效果。

  贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障

    水平促进精准扶贫试点工作实施细则

    第一章 总则

    第一条 以与全国同步全面建成小康社会为目标,以深化改革创新工作思路为动力,以提高农村贫困人口医疗救助保障水平、促进精准扶贫为重点,统筹相关部门资源,通过基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重医疗保障”,遏制和减少农村“因病致贫、因病返贫”。根据《贵州省提高农村贫困人口医疗救助保障水平促进精准扶贫试点工作方案》,特制定本实施细则。

  第二条 本细则适用于开展提高农村贫困人口医疗救助保障水平、促进精准扶贫工作的试点地方。

  (一)市(州)级:毕节市(含威宁县)、贵安新区。

  (二)县(市、区)级:息烽县、务川县、道真县、六枝特区、紫云县、关岭县、沿河县、玉屏县、榕江县、从江县、长顺县、三都县、望谟县、册亨县、晴隆县等15个县(区)。

  第三条 试点工作应遵循的基本原则。

  (一)坚持改革创新,鼓励探索实践;

  (二)坚持整合资源,促进精准扶贫;

  (三)坚持便民利民,实行即时结报;

  (四)坚持政策引导,推进分级诊疗。

  第四条 试点工作分三个阶段实施。

  (一)启动阶段(2015年6月8日—6月30日):制定省级工作方案和实施细则;各试点地方按照省级工作方案和实施细则,制定本级开展试点的具体工作方案和操作细则,并报省试点工作领导小组办公室备案;安排部署试点工作任务,广泛开展宣传发动。

  (二)实施阶段(2015年7月1日—2016年4月30日):完成救助保障对象审核、认定、公示;实行台账管理;建立完善大病保险制度;建立运行即时结报体系,实施医疗救助保障政策并开展过程监督检查。

  (三)总结阶段(2016年5月1日—2016年6月8日):各试点地方完成试点工作自评;省试点工作领导小组办公室组织开展试点评估工作,向省试点工作领导小组提供评估报告,提出全面推开的意见和建议。

   第二章 救助保障对象范围及认定

  第五条 救助保障对象范围。

  (一)精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者;

  (二)特困供养人员;

  (三)最低生活保障家庭成员;

  (四)享受抚恤补助的优抚对象;

  (五)计生“两户”家庭成员;

  (六)二十世纪六十年代初精减退职老职工;

  (七)艾滋病人和艾滋病机会性感染者;

  (八)家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者;

  (九)低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人;

  (十)因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者;

  (十一)县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

  第六条 救助保障对象资格认定和管理。

  (一)扶贫部门与民政部门共同负责认定的救助保障对象:精准扶贫建档立卡贫困人口和最低生活保障家庭成员中的大病患者。

  (二)民政部门负责认定的救助保障对象:特困供养人员,二十世纪六十年代初精减退职老职工,家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸精神障碍患者,享受抚恤补助的优抚对象,低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人,因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者,县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群。

  (三)卫生计生部门负责认定的救助保障对象:计生“两户”家庭成员,艾滋病人和艾滋病机会性感染者。民政、卫生计生、扶贫部门要按程序开展医疗救助保障对象认定工作,及时将认定信息反馈到基本医疗保险经办机构,并在基本医疗保险信息管理系统内完成医疗救助保障对象属性登录和上传。因医疗救助保障对象动态管理等特殊因素,对其医疗救助保障资格发生变更后,其县级管理部门应及时通报基本医疗保险经办机构变更医疗救助保障对象特殊待遇属性。

   第三章 救助保障资金筹集

    第七条 基本医疗保险。基本医疗保险基金由个人缴纳与各级政府财政补助共同筹集完成,参合(保)人员个人缴费标准和中央、省、市、县级财政补助标准按国家和省的年度筹资政策执行。当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。

    第八条 大病保险。利用基本医疗保险基金为参合(保)人员购买大病保险,筹资标准原则上不低于年度人均筹资总额的5%,投保资金严格实行市(州)级统筹。

    第九条 民政医疗救助、计生医疗扶助和扶贫资金帮助。民政医疗救助所需资金由民政部门的医疗救助专项资金支付;计生医疗扶助所需经费由卫生计生部门的计生利益导向专项资金支付;对精准扶贫建档立卡贫困人口需救助保障的对象,可由扶贫资金给予适当帮助解决。上述渠道安排后出现的资金缺口,由省、市、县三级财政部门共同承担。

    第四章 资助参合(保)政策

    第十条 对特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、家庭经济困难的肇事肇祸的严重精神障碍患者参合(保),个人应缴费用由民政部门给予全额资助。

  第十一条 计生“两户”家庭成员(独生子女户、二女绝育户夫妇及其未满18周岁的子女)参合(保),个人应缴费用由卫生计生部门给予全额资助。

  第十二条 对最低生活保障家庭成员个人应缴参合(保)费用,按人均不低于30元标准资助,所需资金由民政部门给予资助。

  第十三条 低收入家庭中的重病患者、重度残疾人以及老年人个人应缴参合(保)费用,按人均不低于10元标准资助,所需资金由民政部门给予资助。

    第五章 基本医疗保险补偿政策

  第十四 条门诊统筹补偿。

  (一)普通门诊统筹补偿:门诊统筹报销封顶线不得低于400元/人/年。

  (二)特殊病种大额门诊补偿:高血压(Ⅱ、Ⅲ期),糖尿病,心脏病并发心功能不全,脑血管病后遗症(有严重功能障碍),慢性中、重度病毒性肝炎,肝硬化,慢性肾炎,恶性肿瘤放化疗,白血病,再生障碍性贫血,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,癫痫,精神障碍,活动性结核病,脑出血及脑梗塞恢复期,慢性阻塞性肺气肿,慢性溃疡性结肠炎、甲状腺功能减退、肝豆状核变性、帕金森氏病、重症肌无力、器官移植抗排治疗等特殊病种大额门诊(含慢性病门诊)报销封顶线不低于2万元/人/年。各试点地方要在基线调查的基础上,根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据,结合基本医疗保险基金承受能力,合理确定基本医疗保险补偿的特殊病种,制定特殊病种大额门诊统筹补偿方案,合理设置起付线、补偿比和封顶线。

  第十五条 住院补偿。

  (一)起付线。省内各级医疗机构起付线分段标准为:乡级50-100元,县级200-500元,市级600-800元,省级1000-2000元。跨省就医的起付线,原则上应高于省内省级医疗机构起付线。

  (二)住院补偿比例。省内各级医疗机构标准为:乡级80-90%,县级70-80%,市级60-70%,省级50-60%。

  第十六条重大疾病补偿。儿童两病(先心病、急性白血病)、妇女两癌(乳腺癌、宫颈癌)、终末期肾病、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病A、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、地中海贫血、老年性白内障、儿童先天性尿道下裂、儿童苯丙酮尿症等24种重大疾病保障工作实际补偿比例应达到病种限定费用的80%。

    第六章 大病保险报销

    第十七条 全面推进实施大病保险,利用基本医疗保险基金为参合(保)人员购买大病保险。大病保险人均筹资标准原则上不低于年度人均筹资总额的5%,对个人自付医疗费用超过当地上年度农民人均纯收入的大病人群,实行分段累加补偿,使大病保险保障度在第一层次的基础上可再提高10%左右。

  第十八条 大病保险不予报销范围。

  (一)因交通肇事、医疗事故、职业病、工伤、车祸等应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用;因司法鉴定、劳动鉴定、打架斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒、违反法律法规、冒名顶替住院及国外、港澳台地区、计划生育手术(非医学指征引产、人工流产、上环、取环、结扎手术、人工受孕、输卵管再通术等)、原发性不育(孕)症、性功能障碍等治疗的医疗费。

  (二)未经基本医疗保险经办机构批准,在非定点医疗机构住院(急诊住院除外)。

  (三)超过省、市(州)价格部门规定的医疗服务价格收费标准部分。

  (四)药品类型:零售药店购药;使用超出《中华人民共和国药典》范围以外的药品以及《贵州省基本医疗保险药品目录》明确规定的单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材。

  (五)服务项目类:就(转)诊交通费、救护车费、取暖(降温)费、电视费、电话费、损坏公物赔偿费、生活服务费等;病历工本费、疾病证明费、诊断建议书费等;出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、上门服务费、自请特别护理费等特需医疗服务项目。

  (六)非必须检查及非疾病治疗项目类:新型昂贵的非必需的特殊检查项目;美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目,如单眼皮改双眼皮、验光配镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、斜视、“O”形腿、“X”形腿、视力矫正、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正颌、隆鼻、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、雀斑、粉刺、痤疮、疤痕、色素沉着、腋臭、脱发、白发、脱痣、穿耳、平疣、按摩等;各种预防、保健性的诊疗(除围产期保健外)等项目;各种医疗咨询(如心理咨询、营养咨询、健康咨询、疾病咨询)、医疗鉴定(如医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、司法鉴定)等项目。

  (七)各医用材料类:眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具;各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;人工器官和体内置放材料,超过基本医疗保险限价规定两倍以上部分。

  (八)治疗项目类:各类器官或组织移植的器官源或组织源;除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;近视眼矫形术;气功疗法、保健疗法、营养疗法、暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)、磁疗等。

  (九)各种科研性、临床实验性诊疗项目。

  第七章 计生医疗扶助政策

  第十九条 农村计生“两户”家庭参合(保)成员,减免医疗费用个人负担部分的50%,由卫生计生部门的计生利益导向专项资金支付。

    第八章 民政医疗救助政策

    第二十条 精准扶贫建档立卡贫困人口中的重大疾病患者,特困供养人员,最低生活保障对象中的长期保障户、80岁以上老年人,经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等保障后,政策范围内医疗费用保障水平达到100%。

    第二十一条 精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者(除基本医疗保险规定的重大疾病患者),最低生活保障对象,二十世纪六十年代初精减退职老职工、艾滋病人和艾滋病机会性感染者,家庭经济困难的精神障碍患者、肇事肇祸的精神病障碍患者,享受抚恤补助的优抚对象,政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后,剩下部分在年救助封顶线内按不低于70%的比例由民政医疗救助金给予救助。

    第二十二条 低收入家庭中的重病患者、重度残疾人及老年人,因医疗自付费用过高导致家庭无力承担的患者,县级以上人民政府规定的其他特殊困难人群,政策范围内医疗费用经基本医疗保险、大病保险报销后,剩下部分,经申请认定,在年救助金封顶线内按不低于50%的比例由民政医疗救助金给予救助。

    第二十三条 精准扶贫建档立卡贫困人口中的大病患者等11类救助保障对象,经基本医疗保险、大病保险、计生医疗扶助、民政医疗救助等救助保障后,政策范围内医疗费用保障平均水平达到90%以上。

    第九章 医疗救助保障结算程序

    第二十四条 试点地方同级政府统筹保障范围、统筹保障政策、统一经办服务、统一信息管理,建立卫生计生、财政、人力资源社会保障、民政、扶贫、定点医疗机构等部门协调统一的高效运行机制,完善基本医疗保险信息管理平台,打通基本医疗保险、大病保险和医疗救助的经办服务渠道,便民利民,实行“一站式”即时结报。具有双重或多重特殊属性的医疗救助保障对象,按就高原则享受医疗救助保障政策,不得重复报销。

  第二十五条 省内定点医疗机构(含省外直补的定点医疗机构)即时结报流程。

  (一)试点地方优先接入基本医疗保险省级即时结报平台,医疗救助保障对象在省内各级定点医疗机构门诊或住院治疗,只需向定点医疗机构提交医保证(卡)、身份证或户口簿、县级相关职责部门出具的特殊属性证明(扶贫手册、低保证、独生子女证、残疾军人证、抚恤证、转诊单等),即可办理就医手续。定点医疗机构应对患者进行相应资格确认,必要时与患者参合(保)地经办机构核对,以便准确兑现各项医疗救助保障政策。

  (二)医疗救助保障对象结算医疗费用时,定点医疗机构医保工作人员通过信息系统对基本医疗保险、大病保险和医疗救助报销政策待遇及补偿资金等情况初审后,打印补偿结算单据交患者或其家属签字确认,即完成即时结报。定点医疗机构对医疗救助保障对象各层次的报销补偿资金统一实行垫付制,按照相关规定一律现场减免补偿,实现基本医疗保险、大病保险和医疗救助“一站式”结算。

  第二十六条 省外政府举办的公立医疗机构住院医疗费用报销补偿流程。

  (一)医疗救助保障对象在省外医疗机构住院救治的,在其参合(保)地县级或乡级基本医疗保险经办机构均可申请报销费用,只需提供医保证(卡)、身份证或户口簿、县级相关职责部门出具的特殊属性证明(扶贫手册、低保证、独生子女证、残疾军人证、抚恤证、转诊单等)、住院发票、医疗费用清单、个人金融账户复印件、完整病历(含疾病证明书、出院小结)等材料。

  (二)基本医疗保险经办机构根据申报材料、患者基本信息、疾病情况、人员属性,在15个工作日内(疑问病案情况除外)完成信息系统病案登记录入(含费用清单)、病案调查核实和基本医疗保险、大病保险、医疗救助等保障政策的初审和复核无误后,即将补偿费用支付到患者指定的金融账户,实现资金兑付“一卡通”。

    第二十七条 对尚未认定的医疗救助保障对象已经发生医疗费用的,不实行即时结报。由医疗救助保障对象向有关部门提交申请材料,有关部门按规定程序及时认定,并在2个月内完成审核报销补偿程序。

  第二十八条 即时结报资金审拨流程。

  (一)由县级基本医疗保险经办机构代审代付民政、卫生计生等部门的医疗救助(扶助)资金,民政、卫生计生等部门按季度预拨。县级基本医疗保险经办机构每季度初将上一季度医疗救助保障对象审批资料、费用结算手续等提交相关部门确认,并完成资金结算报账。

  (二)定点医疗机构垫付的基本医疗保险基金和医疗救助资金,由县级基本医疗保险经办机构按照有关规定予以预付。定点医疗机构定期将实际发生的报销补偿资金向县级基本医疗保险经办机构申报(含大病保险);县级基本医疗保险经办机构自收到申报材料10个工作日以内支付申报资金总额的70%,之后15个工作日内完成审核确认并支付剩余资金。

  (三)县级基本医疗保险经办机构和大病保险承办保险机构共同对定点医疗机构申报资料进行认定,并由大病保险承办保险机构及时支付定点医疗机构垫付的资金。

   第十章 职责分工

    第二十九条 试点工作由试点地方政府统筹实施,卫生计生、民政、扶贫、财政、人力资源社会保障、保监等部门切实加强配合,认真履行各自职责,制定出台细化方案,全面落实各项试点任务。

    第三十条 卫生计生、民政、扶贫、人力资源社会保障部门要按照相关要求办理证件发放等手续,严格审核医疗保障对象资格,及时提供有关资料,方便快捷落实各项保障待遇。

    第三十一条 卫生计生、民政、财政、人力资源社会保障、保监等部门要加强资金监督管理,严控资金风险,定期分析资金使用情况,共同研究解决资金使用过程中出现的问题,确保资金安全运行。

  第三十二条 财政要会同卫生计生、民政、人力资源社会保障等部门,及时将资金列入财政预算,统筹安排资金,确保各项经费落实到位。

    第三十三条 卫生计生、人力资源社会保障部门要全面落实基本医疗保险政策,并与保险机构、民政部门共同分别做好大病保险报销和医疗救助,督促医疗机构规范医疗服务行为、提高医疗服务质量。

    第十一章 组织与实施

    第三十四条 加强组织领导,试点地方成立由当地政府主要负责同志任组长,分管负责同志任副组长,相关部门负责人为成员的领导小组,领导小组办公室设在卫生计生或人力资源社会保障部门。

    第三十五条 加强统筹协调,试点地方政府要统筹谋划试点工作,卫生计生或人力资源社会保障部门要牵头会同财政、民政、扶贫等部门,制定落实细化方案,确保试点工作取得实效。

  第三十六条 加强督促检查,试点地方政府要将试点工作作为重点督查内容,定期开展检查指导,及时发现和解决问题,总结实践中探索的成功经验。

  第三十七条 加强社会监督,试点地方领导小组办公室要设立投诉受理渠道,向社会公开投诉举报电话、电子邮箱等,对举报投诉内容要及时受理核查和处理。

  第三十八条 加强宣传引导,试点地方要通过有关渠道全面解读政策,广泛宣传发动群众,切实提高群众知晓率,形成群众积极参与支持试点工作的良好氛围。

  第三十九条 加强经费保障,各级政府要根据工作需要安排必要的试点工作经费。

    第十二章 附则

  第四十条本 细则自2015年6月13日起试行,各有关单位要制定相应的具体配套办法。

  第四十一条 本细则由省试点工作领导小组办公室负责解释。


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